本書を読まれる皆様へ

■はじめに

大腸内視鏡検査（CS）はその習得が最も難しい消化管内視鏡検査の一つと言えるであろう．その理由は，まず検査医に最低限必要な，『盲腸までの挿入』を習得するのに時間が掛かるからである．盲腸挿入率が安定するのに最低300件から1000件は必要といった報告もある．300件とすると週に6件のCSで約1年間かかる計算になる．週に20件のCSをしたとすると1年間でやっと1000件に到達する．

■ゴルフやスキーと同じで最初が肝心

また検査の上達の速度が，単純に検査件数に比例せず，個人のセンスや，指導される姿勢，または指導医の技量によってこれほど幅がある検査も少ないであろう．CSを3000件施行しているといってもpush主体の挿入で患者さんをいつも痛がらせてしまう検査医もいる．これはいかに最初に基本をマスターすることが重要であるか示しており，ゴルフやスキーなどのスポーツと通ずるところがある．

■上手い下手がすぐわかってしまう

上部消化管内視鏡検査（GS）であれば，早期胃癌や食道癌を確実に早期発見・診断できるかどうかは別として，とりあえず内視鏡検査が滞りなく検査できるようになるのに，CSと比較してそう時間はかからない．またCSの場合，看護師や検査技師から，さらには患者さん自身からも検査医の上手・下手が，挿入時間，検査の際の痛みといった客観的指標から容易に判定されてしまう．これは逆にいうと，内視鏡検査医の腕の見せどころが大いにあるともいえる．

当センターでも，内視鏡経験の全くない外科や内科のレジデントが，内視鏡科をローテーションしてGSやCSを専門医・指導医の指導のもと行っているが，センスのある医師だと1ヵ月もするとGSは一通りそつなくこなすことができるようになる．しかしながらCSに関しては，なかなかそうはいかないところが悩みの種である．

■見逃しのない観察も重要

また盲腸まで到達後は，スコープを引き抜きながら，腸管全体を隈なく観察しながら抜去してくるわけだが，大腸の管腔は曲がりくねっており，またひだも深く，腸管全体をひだ裏も見逃しなく観察してくるには，挿入と同様，右手はスコープのシャフトから絶対に離さず左右のねじり，左手は左右ならびに上下アングルを駆使する．このような右手と左手の協調運動が自由自在にできなければならない．

■治療もマスターして初めて一人前

治療に関して，GSでは，検査医のすべてが内視鏡的粘膜切除術（endoscopic mucosal re-　section：EMR）などの治療を行う必要はない，診断と治療が完全に分離できる検査である．極端な話をいうと『癌か非癌か』その場で診断できなくても，とりあえず生検を施行して病理結果を待つこともできる．

これに対し，CSは診断と同時に，ポリープや病変が発見された場合，その場でポリペクトミーやEMRといった治療まで完結することができるし，またそれが望まれる．後日改めて治療を行っている施設もあるものの，2リットルもの下剤による前処置の負担を考慮すると，患者さんにとっては同日治療が望ましい検査である．これはCS検査医としては，挿入ができるだけでは，まだまだ半人前であり，治療までマスターしないと一人前として認められないことを意味する．

■拡大内視鏡診断学も必須

そして治療をするからには，腫瘍・非腫瘍の鑑別，腺腫と癌の鑑別（高度異型腺腫と低異型度癌との鑑別はときに難しいし，臨床的にはあまり重要でない──つまりどちらも治療方針は内視鏡治療で同じ），癌の深達度診断までその場で判断できることが必要条件となり，これにはvirtualhistology（生体内診断）すなわち色素内視鏡と拡大内視鏡診断学を習得することが望ましく，さらにCS習得のハードルが上がることになる．

胃癌や食道癌の内視鏡治療，特に粘膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection：ESD）に際しては，生検による線維化が治療の妨げとなることはあまりないものの，大腸では壁が薄いせいか，生検による線維化がnon-lifting signの原因となることも多く，ますます拡大内視鏡診断学の必要性が唱えられている．

このように挿入から観察，診断，治療までのすべてをマスターして初めてCSができると自信を持って言える──すなわち一つの内視鏡検査室を担当することができる．このことこそが，CSの習得が難しいといわれる所以である．

■本書の目的

本書は，これからCSを始めようとする後期研修医や，CSを始めたもののなかなか上達しなくて悩んでいる消化器内科の若手医師から，挿入観察はマスターしたものの，EMRのコツや，拡大内視鏡診断学などさらに一歩上を目指したい中堅内視鏡医まで，幅広い内視鏡医や外科医に満足してもらえるよう，挿入の基本から，見逃しの少ない観察法，診断，治療のエッセンスに関して，随所に動画を用いて解説している．

大腸内視鏡学は一種，スポーツや芸術に通じるところもあり文字の解説のみでは理解が不十分となることも多く，指導施設やエキスパートの元での見学が推奨されている．しかしながら多くの内視鏡医は，日々の臨床で忙しくなかなかそのような時間が取れないといったジレンマも多いであろう．そこで動画を随所に使用することで，あたかも実際にエキスパートの手技を見学しているのと同様，効率的に手技を解説できるよう本書は工夫している．

シリーズ化の一環として今後は，画像強調観察の最前線やESDのコツなど最先端の解説も取り入れていく予定であり期待していただきたい．

国立がん研究センター中央病院
内視鏡センター長，内視鏡科 科長
斎藤 豊