適切で効率的な書き方がわかる看護記録パーフェクトガイド

東京都立病院看護部科長会 (編)

株式会社 学研メディカル秀潤社

184 頁  (2013年12月)

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リリース日: 2019年08月09日

東京都立病院で使われている「看護記録表現事例集」を元に,看護記録の基本ルールとコツをやさしく解説.自己学習にも教材にも活用できる21の実例で,適切で効率的な書き方がわかる.記録に困ったとき,臨床で使える一冊.

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東京都立病院で使われている「看護記録表現事例集」を元に,看護記録の基本ルールとコツをやさしく解説.自己学習にも教材にも活用できる21の実例で,適切で効率的な書き方がわかる.記録に困ったとき,臨床で使える一冊.


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はじめに

看護記録は,患者自身の記録であり,看護をしたことの証は記録をもってこそみえるものです.医療法上の罰則規定がないにもかかわらず,日々の看護実践の記録をするために,多くの時間を費やします.これは,看護師一人ひとりが,看護記録の記載を看護者の責務として認識し,"看護実践の一連の過程を記録すること"の重要性を理解しているからにほかなりません.また,ケアの継続性,一貫性に寄与する,ケアの評価や質の向上に貢献する,という重要な役割を考えると,片手間に看護記録を書くということはできず,記録用紙(電子カルテ)に向き合い,何をどのように表現したらよいかを考えながら記載することになります.また,正しい記録のために,患者とのコミュニケーションを充実させることは,患者の権利を尊重し,患者の自己決定を支援するという重要な役割を担ううえで欠かせないことといえます.

2009年に刊行した『看護記録パーフェクトガイド』では,インフォームドコンセントの理念や個人情報保護の考え方の普及,医療の透明性の確保や情報の開示という,社会背景の変化に対応できる看護記録について整理してみました.看護記録の基礎知識に加え,"書き方の基本原則と記録のルール","書くべき表現,書いてはいけない表現"などをまとめています.また,実践的な看護記録の記載方法として,日々遭遇する具体的な事例の看護記録を添削し,改善方法などを示したうえで,書くべき記録を明確にしました.

ここでは,東京都立病院看護部科長業務担当副科長会と看護管理研究会で作成した,2001(平成13)年の「看護記録表現事例集」および2005(平成17)年の「看護記録表現事例集(第2版)」の内容に,患者参加型看護実践の観点を追加し,患者・家族が記録を読むことを前提に実際の看護記録の記載方法をわかりやすく解説しています.

今回,東京都立病院看護部門では,『看護記録パーフェクトガイド』をもとに,最近の医療・看護の動向と照らし合わせて内容を一新しました.新たな項目として,多職種とのチーム医療にかかわる記録,看護必要度,経時記録が必要な事例などを追加し,より患者の変化がみえる,チーム内で情報共有できる内容にしました.なお,本書で記載されている看護記録の「よい例」は東京都立病院看護部門で定めた記載方法に則って書かれた一例です.所属施設のルールやマニュアルに沿って,よりよい看護記録を書くための参考としていただければ幸いです.


2013年12月

東京都立病院看護部科長会会長

黒坂眞理子


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Chapter 1 看護記録の基礎知識

1.看護記録とは

2.書き方の基本原則と記録のルール

3.書くべき表現,書いてはいけない表現

Chapter 2 看護記録の実際

1.臨床における記録の課題―看護記録の充実をめざして

2.看護記録で困ったことQ&A

3.効率よく看護記録を書くコツ

4.電子カルテでの記録の書き方の注意点とコツ

5.クリニカルパスと看護記録

6.看護必要度と看護記録

Chapter 3 記録の書き方の実例

1.経時記録

1)与薬事故:点滴速度間違い

2)与薬事故:内服薬与薬忘れ

3)急変時の対応

4)無断離院発生

5)クレーム発生

6)ベッドからの転落

7)CVカテーテル挿入後の気胸

8)転倒事故発生

9)術後せん妄による暴力行為発生

10)口頭での指示受け

11)経鼻胃管自己抜去事故

12)がん化学療法時の血管外漏出

13)輸血時の副作用発症

2.問題指向型看護記録

14)胃がん手術前の面接

15)手術後の痛み

16)褥瘡発生

17)ストーマのセルフケア指導

3.看護師間のカンファレンス記録等

18)看護師間ケースカンファレンス―患者の離床・ADLアップに向けて

19)認定看護師のコンサルテーション記録―NPPV装着中患者について

4.多職種記録

20)呼吸ケアチームによる診療の際の記録

21)多職種とのカンファレンス―退院調整について


INDEX

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