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肺癌を見逃さないための胸部X線写真の読影

畠中 陸郎 (著)

株式会社 金芳堂

274 頁  (2011年7月)

Android 対応製品 iOS/iPhoneOS対応製品

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リリース日: 2020年01月15日

胸部X線写真の読影は経験を積めば積むほど,素早く正確に読影し,肺癌の見落としが無くなると言うものではない。
先生は名医であっても,ある日こんな経験をするかもしれない。「先生!困りますナァ!こんなんチョンボをしてもらっては!」と,どうにも言い訳のできない自分が見落とした証拠を次々に眼前に拡げられたら,どうする?あれほど注意深く読影してきたつもりなのに!マサカこんな大きな陰影を見落とす筈がない。そんなバカな!と今まで胸部写真の読影には自信を持っていたのに,その自信がガラガラと音を立てて崩れ落ちて行く。悪夢の瞬間である。こんな苦い経験をしないために,本書はベテラン医師の経験をもとに,肺癌を見逃さないための胸部X線写真読影のノウハウを満載した。肺癌を見逃して後悔しないために是非一読していただきたい1冊である。

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タテ

見開き


「先生!困りますナァ!こんなんチョンボをしてもらっては!」
「―思い切って告白します。私は何度も何度もX線写真で肺癌を見落としたことがあります。それも米粒のように小さなものではなく結構大きなものを見落としたのです。―」
そう語る著者が手痛いチョンボや首をひねるような症例に出くわす度にファイリングしてきた症例を掲載。肺癌は「見つける」から「見逃さない」へ!
「―先生だけではないのです。読影を何年も続けてきた私達もこんなに迷いに迷い続けているのです―」
読影に迷う方々へ、著者からのメッセージがこの1冊に!


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はじめに

最初からいきなりで恐縮ですが・・・・・思い切って告白します.私は何度も何度もX線写真で肺癌を見落としたことがあります.それも米粒のように小さなものではなく結構大きなものを見落としたのです.

あちこちの講演会で肺癌は早期発見,早期治療が大切.そのためにはまず市民検診を受けて頂かなければなりませんと,得々と喋って歩いてきたのに,当の本人が読影で肺癌を見落としたというのだから話にならない.ある日「先生!困りますナァ!こんなんチョンボをしてもらっては!」と,どうにも言い訳のできない自分が見落とした証拠を次々に眼前に拡げられたら,どうする?血がでるほど唇を噛みしめるか?舌を噛み切って死にたいほどの屈辱の中で無言のまま俯いているか?あれほど注意深く読影してきたつもりなのに!この俺がマサカこんな大きな陰影を見落とす筈がない.そんなバカな!と今まで胸部写真の読影には自信を持っていたのに,その自信がガラガラと音を立てて崩れ落ちて行く.悪夢の瞬間である.胸部X線写真と向き合って50 年,老いたため呼吸器外科医を辞め呼吸器内科医となって15 年,10 年以上も検診の読影も続けてきた.誰も忠告してくれなかったが,ヒョットしたら自分では気づかない見落とし肺癌がイッパイあったのではないか?陰でゲラゲラとアザ嗤われていたのではないか?と自信を喪失し,うつ状態になってしまう.

考えてみれば,胸部X線写真に向き合う医師の心理状態というは,3 段階ぐらいのステージに分類されるかもしれない.最初のステージは読影の方法を述べた種々のテキストで勉強して,こんな小さな肺癌でもこうすれば見つけられるなどと書いてあれば,右上縦隔の幅広い陰影は腕頭動脈ではなく縦隔腫瘍ではないか,この3 mm ぐらいの結節陰影は男性の乳頭ではなく小型肺癌ではないのか,大動脈弓の上部にある浸潤陰影に見える陰影は肺癌ではないかなどと「幽霊をみたり枯れ尾花状態」が長く続く.次のステージは個人差があって時期は様々だが,人に教えるのが好きなタイプは早く到達する.つまり,胸部臓器の位置から状態まで手に取るように判り,挙句はその部分の割面や色まで判ったような気になり,検診の胸部写真の読影なんぞは簡単なもの,この俺が見落としなんかする筈がないと自信タップリ.白衣の前ボタンを外しポケットに手を突っ込んで,いわば「肩で風状態」である.診療放射線技師さんを怒鳴りつけたり,検診の読影介助のお嬢ちゃんに割りあての読影枚数が多すぎるなどと嫌味を云うのもこの時期である.

次のステージは,自信満々のタイプは中々ならないが,読影のチョンボを繰り返し指摘された医師や,瞬間に判断する集中力が続かなくなった老いた読影医がしばしば陥る「グッタリ状態」である.この状態になったかどうかは,患者が診察室を出るときに「先生もお体に気を付けて」というようになるので,もし勘が良ければ「アッ見破られたな!」と直ぐ判る.

困ったことに,この三つのステージは固定したものではなく,入れ替わりに現れることもある.グッタリ医が突然,幽霊を見たり枯れ尾花状態となり,読影にすっかり自信がなくなって,片端から胸部CT の指示を乱発するようなことも起こる.ごく稀にはヒットを飛ばしたグッタリ医が,自信を回復して「肩で風状態」になることもある.

読影についていえば,経験を積めば積むほど,素早く正確に読影し,肺癌の見落としもしなくなるというthe more, the better の構文が通用しないのが残念である.医学書コーナーには胸部X線写真の読影を解説した類書が,英会話の上達本のように平積みされている.このことからも読影能力が英会話と同じように,云うは易くなかなか身に付かないことが判る.

検診で使用されるフィルムは,現在は間接撮影では10 cm × 10 cm が使用されている.昔は35 mm フィルムだったので「間接カア!」などと小さく叫んで,切手サイズの写真ではとても異常所見などの判定はできないと半ば諦めていたものである.ところが最近では集団検診の胸部撮影でも14 × 17 インチのCR が検診車に積まれて使用されるようになった.高精細の画像モニターにより半切フィルム大で読影できるようになり,情報量が格段に増えた.その分だけ判断する時間が長くなり,読影医の集中力は早く途切れてしまうようになった.胸部写真がデジタル化されCR と呼ばれるようになった現在を,間接撮影などと呼んでいた時代と比較すると,ガリレオが屈折望遠鏡(20 倍)で眺めた星空とハッブル宇宙望遠鏡でみた星空ほどの違いがある.高精細モニターに表示される画像はコントラストが明瞭で,それでいて微妙な柔らかな浸潤陰影までもが見事に表示されている.1997年は,IBM のスーパーコンピューター「ディープブルー」がチェスの世界チャンピオンのカスパロフを破った記録すべき年である.ひとことでいえば人間の頭脳がデジタルに屈服した敗戦記念日である.見落としの情報が読影医にその都度にフイードバックされていれば,その読影医は二度と同じ場所で同じような陰影を見落としはしないであろう.このことからすると,数多くの読影医が経験した見落とし情報をプログラムに入れてやれば,ディープブルー以上の能力をもった画像解析ソフトの完成も夢ではない.いや実は,もう完成しているのかも知れないが.電子カルテが導入されて,画像はデジタル化され,検体検査の変化もワンクリックでグラフ表示されるようになり,医師の判断だけがアナログの世界に取り残されているのが現状である.

しかし,ゆくゆく医療は全てデジタル化されてしまうのではないか?などと暗澹たる気持ちになることは全くない!世間の目は医者の「肩で風状態」には厳しいかもしれないが,医療データーのデジタル化はドクター支援の優しい目線から行われている・・・・筈だから,見落とした場合には医師のプライドを傷つけないように,優しく教えてくれるであろう.医療の最後の最後の判断は,人間の医者が行わねばならない筈だから.枯れ尾花状態も嫌だし,ましてグッタリ状態も嫌.静かな自信を持って正確に読影したいというのが読影医全ての願いだろう.我々は手痛いチョンボや首をひねるような症例に出くわす度に,症例をファイリングしてきた.これから読影を始められる方は勿論だが,暗くした部屋のモニターの前で読影に疲れ果てている方々に,「先生だけではないのです.読影を何年も続けてきた私達もこんなに迷いに迷い続けているのです」と,お伝えしたくてファイリングした中から症例を選びだした.我々はヒューマンエラーを時に起こしますが,スパコンに負けないように懸命に努力します・・・・という思いである.

症例を本書で使用することを快諾して頂いた洛和会音羽病院,洛和会丸太町病院,京都工場保健会の方々に,心から御礼を申し上げる.また1973 年の「胸部の異常陰影」の出版当時からお世話を頂き,今回もたじろぐ我々を励ましていただいた金芳堂・市井輝和社長に厚く感謝する.


貞観11 年(869 年)以来の大地震を予知できなかったスパコンのことを考えながら.


追記

300 年前の春3 月,松尾芭蕉は江戸を出立した.

福島,宮城,岩手をめざして奥の細道.

行ゆく春や鳥啼なき魚の目は泪


2011 年の初夏に

著者一同


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1章 X線写真の構成分

2章 まず手始めに読影を―30症例、及第点は90%―

3章 検診時に気になる所見―異常所見?それとも正常範囲?―

A.胸膜肥厚(?)胸膜癒着(?)

B.横隔膜の異常?

C.シルエットアウトされた心陰影―不均等陰影なのか?―

D.AP window消失

E.右胸心

F.上肺野の結節陰影?

G.右下肺野でよく指摘される異常陰影?

H.骨性胸壁の異常のいろいろ

I.広汎な均等陰影

J.乳頭・乳房

4章 肺癌のみつけ方

A.最も注意しなければならない部位

B.肺癌が好発する母地となる病変

C.GGOは放置しない!

D.側面写真、斜位写真

5章 下肺野の異常は、発見するのが難しい

6章 経過観察はどうすればよいか?―ミリ肺癌の発見、判定―

7章 比較読影のススメ―苦慮する判定の32症例―

8章 知っていたら 得!

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