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極論で語る消化器内科

小林 健二 (著) / 香坂 俊 (監修)

丸善出版 株式会社

174 頁  (2018年10月)

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リリース日: 2019年10月02日

消化器内科といえば 研修医の鉄板中の,鉄板…,コモン疾患ばかりですよね.

でもすぐ内視鏡を依頼したり,あるいは胃薬でお茶を濁したりしていませんか? できる内科医になるには,内科系疾患で最も頻度の高い消化管や肝胆膵疾患を診なければなりません.便秘,下痢にはじまり,消化管出血,胃食道逆流症,機能性ディスペプシア…の対処法や各種検査の捉え方も学べます.こんなに敷居の低い (わかりやすい)消化器内科の本は,初めてです! 小林健二先生の『極論』をぜひご体得ください.

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ついに出ました【消化器内科】!

消化器内科といえば 研修医の鉄板中の,鉄板...,コモン疾患ばかりですよね.

でもすぐ内視鏡を依頼したり,あるいは胃薬でお茶を濁したりしていませんか?

できる内科医になるには,内科系疾患で最も頻度の高い消化管や肝胆膵疾患を診なければなりません.

便秘,下痢にはじまり,消化管出血,胃食道逆流症,機能性ディスペプシア...の対処法や各種検査の捉え方も学べます.

こんなに敷居の低い (わかりやすい)消化器内科の本は,初めてです!

小林健二先生の『極論』をぜひご体得ください.


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監修者・まえがき


循環器内科医と消化器の医者はあまり意見が一致することがなく,だいたいワーファリンを切る切らないでいがみ合ったり,はたまたアスピリンにPPI を忘れたりして,往々にして「挨拶はするけれども目は合わせない」的な仲になっていることがほとんどではないでしょうか?(注.監修者にも後天的な消化器内科医の友人はいます)

そもそも胸痛には心電図があるのに,なぜ腹痛にはなぜ腸電図がないのか?(もう少しリズミックに大胆に動いてほしい)心筋逸脱酵素は心筋梗塞で上昇するのに,なぜ肝臓逸脱酵素は飲酒だけで上がってしまうのか?(せめて胆嚢梗塞くらいでの上昇をお願いしたい)

こんな風に考えてしまう自分のような人間には,おそらく一生消化器疾患と分かり合える日はこないであろうなと考えていましたし,したがって【極論で語る】シリーズで消化器を扱うチャンスもないであろうと予想していました.

しかし,今回小林先生が手を挙げてくださり,さらにその内容を拝見するに及び,ひょっとしたら消化器内科医とも仲良くできるのではないかと感じ始めています.「原則」に沿うと,ここまで消化器内科はわかりやすくなるのか!ということも随所で感じ,混沌としてとっつきにくい(個人の印象です)消化器病という分野の見事な導入となっているのではないでしょうか?

特に自分が印象に残っているセクションは最後の「消化器癌ポプリ」(12 章)で扱われている大腸内視鏡のくだりです.ここは龍華先生もマンガにしてくれていて,すごくわかりやすくなっているので,ぜひ手技を行うすべての医師に一読いただきたいと思っています.

いろいろと書きましたが,あしかけ1 年ほどにわたり小林先生と作業をさせていただいた期間は楽しく,「困っている患者を助ける」ということで一貫した姿勢はほぼすべてのチャプターを校正して感じました.今の心境としては,「ワーファリンをやめて」といわれても「数時間ならOK」と穏やかに答えようという気持ちになっていますし,PPI 処方も「忙しくなければ,忘れないようにしよう!」という気概に満ちています.

ぜひ皆さんも,この本で消化器に対する誤解を解き,困っている患者さんの手助けに関する理解を進めてみませんか?


2018年8月吉日

監修者 香坂 俊


著者・まえがき


皆さんが抱く消化器内科医のイメージとはどんなものでしょうか.「内視鏡を手にした医師のイメージ」でしょうか.あるいは,「さまざまな画像検査の写真を見ながらディスカッションをする医師の姿」でしょうか.消化器内科医の仕事には,内視鏡検査をはじめとするいろいろな手技が含まれ,そこに魅力を感じて消化器内科を志す人も少なくないでしょう.かくいう私も,消化器内科を志したのは,内視鏡検査・治療の魅力に惹かれたからです.

そんな私は,今から30 年近く前に日本の市中病院で一般内科の研修を受けたあとに,同じ施設で消化器内科の研修を2 年間受けました.1 人である程度の内視鏡検査をできるようになり,緊急止血やベッドサイドでの腹部超音波検査もこなし,一人前とは言えなくても大概のことは大丈夫だと自信を持ったところで,臨床研修を受けるために渡米しました.ところが,そこで,私の自信は見事に打ち砕かれたのです.アメリカでは,消化器専門医でない内科レジデントが,「下痢」「便秘」「腹痛」などの症候の病態生理とそれらに対するアプローチをしっかりと理解していました.また,個々の症例について,検査を行う適応があるかどうかのディスカッションがあたりまえでした.このようなことに驚き,カルチャーショックを受けたのを今でも鮮明に覚えています.それまでの自分が画像や手技ばかりに注目して,消化器内科医が習得すべき知識と技能のごく一部だけで満足していたことに気づかされたのです.

確かに,内視鏡を持つ医者は" 絵" になるのに対して,胃もたれとか便秘の診療をする医者は" 地味" かもしれません.でも,消化器系疾患の患者で内視鏡検査が必要な患者に比べて,「胃もたれ」「胸焼け」「便秘」「下痢」などの症状に悩まされている患者のほうが圧倒的に多いのです.医者の仕事は困っている患者を助けることです.仕事が地味であるかどうかは関係ありません.

内視鏡も,そのほかの画像検査も消化器領域で有効な武器になることは確かですが,これらは道具に過ぎません.その道具を使いこなすのは,ほかならない医師です.道具は適切に用いてこそ,その効果を発揮するのです.つまり,症候・疾患についての正しい知識とさまざまな検査の適応,解釈についての理解が欠かせないのです.極端なことを言えば,「いくら検査が上手でも,患者のアウトカムが変わらないのであれば,その検査は不要」です.また,不必要な投薬もできるだけ避けたいものです.

本書では,このような基本的なことを中心に論じました.ですから本書には内視鏡写真も超音波,CT,MRI などの画像も出てきません.これらの検査よりも大切で,画像検査を行う前に知っておいてほしいことを解説しました.本書が,医学生や内科を学ぶ若手の医師,さらに消化器内科を専門としない内科医の診療に役立てば幸いです.もちろん,消化器内科を志望する人たちにも,十分に役立つ内容だと自負します.本書は,教科書のように,各症候・疾患について系統的,網羅的には書いてありません.ですから,気になる章から気楽に読み進めてください.

本書の刊行にあたり,超多忙な中,監修としてさまざまな意見,アイデアを出していただいた香坂俊先生に深謝いたします.また,親しみあるキャラクターを使って,本文の内容がより明解になるイラストを描いていただいた龍華朱音先生に感謝申し上げます.さらに,立案から刊行までの1 年以上の期間,さまざまな点で支援していただいた丸善出版の程田靖弘氏に御礼を申し上げます.

では,消化器内科のエッセンスをお楽しみください.


2018年8月吉日

著者 小林 健二


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1章 消化管出血[gastrointestinal bleeding]

極論1 血行動態を何よりも(内視鏡よりも)優先させる

極論2 数分で把握する病歴と身体所見

極論3 黒色便と鮮血便の本当の意味は...?

極論4 リスク評価は経験のない若手の味方

極論5 過剰な輸血はしない

コラム1 小腸出血

2章 胃食道逆流症[GERD]

極論1 警告徴候がなければPPI,診断的治療でもPPI

極論2 PPI投与,じつは「食後」よりも「食前」

極論3 無敵のPPIにも「弱点」はある

極論4 生活指導でPPIをサポートする

極論5 GERDは胸焼けだけではない

コラム1 バレット食道

3章 消化性潰瘍[peptic ulcer]

極論1 潰瘍の原因はストレス・コーヒーよりも「ピロリ・NSAIDs」

極論2 酸分泌の抑制,これ一本で勝負!

極論3 みつかったらすぐに「除菌」

極論4 悪性病変の除外を忘れない

コラム1 HP 感染胃の内視鏡所見

4章 胆石関連疾患[gallstone disease]

極論1  癪は胆石か...? 

極論2 無症候であれば,経過観察もしない

極論3 結石がなくても胆嚢炎は起きる

極論4 急性胆管炎はとにかく狭窄の解除

5章:肝臓系検査[liver test]

極論1 「肝機能検査」という用語を使わない

極論2 肝臓系検査異常は3パターンに落とし込む

極論3 肝臓の合成能はアルブミン,プロトロンビン時間(PT)

6章 下痢[diarrhea]

極論1 発症4週間以内か? 以上か? それが問題だ

極論2 便培養よりむしろCDトキシン

極論3 医原性の下痢は意外と多い

極論4 慢性下痢ではまず,IBSを除外する

極論5 便のことを聞く!

コラム1 自宅での経口補水液のつくり方

コラム2 便の浸透圧較差

7章 便秘[constipation]

極論1 便秘の陰に「病」あり

極論2 「患者の悩みは何なのか...?」を知る 

極論3 治療戦略は3つに分ける(特発性便秘):「NTC」「STC」「機能性便排出障害」

極論4 刺激性下剤の乱用はよくみかける

コラム1 日本でもようやく「慢性便秘症診療ガイドライン」

8章 嚥下障害[dysphagia]

極論1 まず症状発現のタイミングで分ける.「すぐか?」「 数秒後か?」

極論2 食道性嚥下障害は「内視鏡」が必須

極論3 口腔咽頭性嚥下障害なら「嚥下造影検査」「耳鼻科評価」

極論4 最後は「食道内圧測定」を行う

コラム1 好酸球性食道炎(eosinophilic esophagitis;EoE)

9章 機能性ディスペプシア[FD]

極論1 機能性ディスペプシアでは内科医の素養が試される

極論2  FDの分類は食事で

極論3 まず「除菌」

極論4 治療の主体は「酸分泌抑制」と「消化管運動機能改善薬」

10章 過敏性腸症候群[IBS]

極論1 警告徴候のない慢性的な腹痛がIBS

極論2  IBSは4タイプに分類する

極論3 治療戦略は「便秘型」「下痢型」「混合型」で分ける

極論4 低FODMAP食も1つの手

コラム1 腸管ガス(おなら)の原因となる食品を控える

11章 感染性腸炎[infectious enterocolitis]

極論1 まず「小腸型か」「大腸型か」を判断する

極論2 その検査は必要か...?

極論3 抗菌薬は不要

極論4 2週間以上下痢が続いたら「頭を切り替える」

コラム1 腸の問題だけで終わらないこともある

12章:極論・消化器癌ポプリ[potpourri:ごった煮]

極論1 腫瘍マーカーは健常人では役立たず

極論2 便潜血検査を行う前に「陽性ならどうするか...?」を考える

極論3 フラッシャーでは食道扁平上皮癌のリスクが約3倍

極論4 分枝膵管型IPMNと最近発症したDMは,通常型膵癌の合併に気をつける

特記事項

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