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スーパー総合医 緩和医療・終末期ケア

長尾 和宏 (編) / 垂井 清一郎 (監修) / 新城 拓也, 小澤 竹俊 (編集協力)

株式会社 中山書店

312 頁  (2017年2月)

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リリース日: 2019年09月20日

聴診器を持つすべての開業医必読必携! かかりつけ医による総合診療
超高齢社会を支える地域の開業医のためのシリーズ!

わが国では、近年高齢者が急増し、厚生労働省や日本医師会が在宅医療を推進している反面、緩和医療技術が追いついていないという実状が指摘されている。
本書では、がんおよび非がん疾患に対して「治す医療から支える医療」の実践のために必要な知識と技術について、地域で実際に在宅の緩和医療や終末期ケアに携わる医師を中心とした執筆陣が、わかりやすく解説している。

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わが国では,近年高齢者が急増し,厚生労働省や日本医師会が在宅医療を推進している反面,緩和医療技術が追いついていないという実状が指摘されている.本書では,がんおよび非がん疾患に対して「治す医療から支える医療」の実践のために必要な知識と技術について,地域で実際に在宅の緩和医療や終末期ケアに携わる医師を中心とした執筆陣が,わかりやすく解説している.


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序にかえて─医療は穏やかな最期に寄り添えるのか

前回の東京オリンピックが開催された時,私は小学生だった.その時代の日本の75 歳以上の高齢者はわずか163 万人程度にすぎず,要介護高齢者という言葉すら存在しなかった.そもそも「介護」という言葉が誕生したのはその25 年以上後の1990 年である.そして2017 年には75 歳以上の高齢者数は1,600 万人台に達し50 年前の10 倍に増加した.また,50 年前は今より死は少なかったが,年間死亡者は年々増加し,今後さらに現在の1. 5 倍に増えるという.多死社会のピークは2036〜2039 年頃と予想され,その後も2050 年頃までは現在よりもはるかに多死の社会が続く.これは当然私たち自身の最期にも大きく関わることとなる.

この数年,人生の最終段階の医療(以下,終末期医療と略)に関するガイドラインが各医学会から続々と発表されている.しかし医学・医療は急増する高齢者や終末期の患者さんに対して十分満足するような対応ができていないのが現状であろう.その一因として,年々医療技術が進歩して,どこからが人生の終末期なのかよくわからなくなっていることもあるだろう.

がん治療においては画期的な新薬が続々と登場してまさに奇跡のような復活を遂げる人が増えている.また臓器不全症においても人工透析,人工呼吸,人工栄養技術の発達がめまぐるしい.あるいは慢性心不全では人工補助心臓の恩恵にあずかる人も増えている.今後,iPS 技術による再生医療の恩恵にあずかる人も増えることだろう.

医学・医療の発達は素晴らしいことだが,それでも人生には終わりがある.人は必ず死ぬ.5%の人には終末期がない(突然死)が,95%の人は病態を問わず必ず終末期を経て死に至っている.その終末期はわかりにくくなっているが,「死」は決して敗北ではなく,「良き死」に寄り添える医療が今,国民から求められている.

私はこの5 年間に「平穏死」と題する一般書や医学・看護学書を10 冊ほど書いてきた.平穏死とは自然死,尊厳死と同義である.しかしいまだに平穏死など聞いたことがないという医療者や市民のほうが多い.マスコミはよく尊厳死と安楽死を混同して報道しているが,両者の違いをきちんと説明できる医療者がどれくらいいるのだろうか.「死」を敗北と捉え,忌み嫌うものとして扱っている限り,津波のように迫り来る多死社会には到底対応できない.市民の不満や医療不信は医療否定本がベストセラーになるという形で現れている.

4 人に1 人が高齢者という時代にもかかわらず,わが国に約80 ある医学部のうち老年医学の講座があるのはわずか4 分の1 にすぎない.しかも死を教えることができる医学教育者が極めて少ないのが現状である.「QOD(死の質)」が論じられる機会が増えているが,生と死はまさに表裏一体である.「尊厳ある生」を支えることも医療の大きな役割であるが,なかなか日の目を見ない.そこで本巻は「緩和医療・終末期ケア」をテーマとした.せめて書籍を通じてこの領域の第一人者の講義を堪能し,息づかいを感じて欲しい.総編集者として,また本巻専門編集者として最も思い入れが強い巻である.

「平穏死」とは一言で言うならば,「枯れる」ことである.換言すれば最期に枯れることができないのが現代医療である.たとえば最期の10 日間の輸液量を考えてみよう.1 日2 L の輸液を最期まで続ける医療と差し控える医療とでは総輸液量が20 L 違う.最期まで続けるとどんな病態であれ心不全や肺水腫,胸水・腹水で苦しむことになる.苦しむから酸素吸入,そして鎮静と全例がそうなる医療機関もある.私自身もかつてはそのような医療を行っていた.一方,着手して22 年目になる在宅医療ではそのようなことはない.同じ人生の最終章が療養の場によって天と地ほど異なるという現状は是正しないといけない.

ユネスコが謳う生命倫理の大原則とは「本人意思の尊重」である.あたりまえに思えるかもしれないが,家族の権限が大きい日本においては至難の業かもしれない.多くの場合,家族の意思が本人のそれとは真逆であるからだ.本人の意思がリビングウィルや事前指示書として文書で表明されていても,それらが法的に担保されていないので家族にいとも簡単に覆えされてしまうことがある.ちなみにそんな国は先進国中で日本だけである.同じアジアの国々,たとえば台湾は2000 年に,韓国は2016 年にリビングウィルの法的担保がなされた.そんな歴然たる事実さえ知らされず苦悩しているのが日本の医療現場である.世界的に俯瞰すると日本の終末期医療は完全にガラパゴス化している.

最近は認知症などで本人の意思が不明なケースが増加している.英国ではそのような場合は周囲の者がベストインタレストを推定しそれを法的に有効と認める"Mental CapacityAct"という法律を2005 年に定め備えている.一方,日本は本人の意思を明示しても叶わない国である.しかしそんな日本にもACP(アドバンス・ケア・プランニング)という概念が輸入され普及してきた.意思決定プロセスを重視した医療が広がりつつあることが光明である.日本の特殊性を十分に反映した日本型ACP の普及啓発が今後の大きな課題であろう.

日本医師会が参画を表明している地域包括ケアシステムの中核をなすものはACP であるはずだ.そしてACP の土台には本巻のメインテーマである緩和医療の技術がある.在宅医療推進が謳われても緩和医療技術が追いつかず,「看取り搬送」となる例が指摘されている.そもそも「がんと診断された時からの緩和医療」というスローガンが掲げられてから既に四半世紀以上が経過するが,残念ながら緩和医療は市民権どころか医療の中にも十分に定着していない.非がん疾患にまでも適応されている緩和医療の素晴らしさを広く啓発することも私たちの仕事である.なぜなら老いや再発がんなど治らない病気が増えるからだ.治す医療から支える医療へ,と言われるがその実践には相当な知識と技術が要る.今後,在宅を含めた「地域」でそれを実践できる医師が「かかりつけ医」と呼ばれるのであろう.緩和医療は本書の冠である「スーパー総合医」の大きな土台である.すべての医師が当たり前の技術として身につけて欲しい.

本巻は本シリーズのメインディッシュであると思っている.是非ともじっくり味わって頂ければ編者としてこのうえない喜びである.


2017年1月

本巻専門編集 長尾和宏

長尾クリニック院長


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1章 緩和医療

日本の緩和ケアの歴史と展望

がん患者の包括的評価─ 患者・家族の苦痛を知り,ケアに活かすために

疼痛

がん疼痛の機序,分類─ 病態生理から読み解くがん疼痛

痛みの評価─ 鎮痛薬の投与をする前に痛みの評価を行う

非オピオイド鎮痛薬,弱オピオイド─ 疼痛対策の始まりは非オピオイド鎮痛薬から

オピオイド鎮痛薬,オピオイドスイッチング-WHO方式に沿って個々の患者に最適な薬剤選択を

オピオイドの副作用-副作用を制するものはオピオイドを制す

非がん性慢性疼痛患者における注意点

鎮痛補助薬-鎮痛薬の効きにくい痛みに効果を発揮する薬剤

がん疼痛の原因にアプローチする放射線治療

緩和医療における神経ブロック

呼吸器症状

呼吸困難をどう評価し,どう対応するか

咳嗽・胸水への対応

消化器症状

がん患者に悪心・嘔吐を認めたときの対応

がん性腹膜炎による消化管閉塞の管理

緩和ケアにおける腹水・便秘・下痢のマネジメント

神経症状

がんに伴う神経症状への対応─ 終末期の意識障害,転移性脳腫瘍,頭蓋内圧亢進,痙攣,末梢神経障害など

悪液質,食欲不振,倦怠感

がん患者の食欲不振・倦怠感の緩和

精神症状

不眠・抑うつ・自殺への対応-つらさを支えるケアと自殺予防のためにできること

せん妄への対応-不穏や焦燥感の背景にある身体的問題を見落とさない

緊急対応

オンコロジー・エマージェンシー-がん患者の緊急性を要する病態への対応

がん患者における痛み以外のさまざまな症状緩和

インターベンション-画像診断技術を利用した積極的な症状緩和

在宅での緩和ケア

地域での在宅緩和ケアの提供体制と制度

悪性腫瘍患者指導管理-鎮痛薬・鎮静薬の持続皮下注,点滴困難時の皮下輸液など

2章 終エンド オブ ライフ末期ケア

死に至る自然経過

疾患の軌道を4つのパターンに分けて考える

予後の限られた終末期がん患者における予後予測の重要性

コミュニケーション

援助的コミュニケーション-苦しんでいる人は自分の苦しみをわかってくれる人がいるとうれしい

悪い知らせを伝えるコミュニケーション-医療の現場で求められるコミュニケーション技術

意思決定支援

アドバンス・ディレクティブの歴史と課題-リビングウィルと代理人指定を書面等に残す意義

臨床倫理と倫理的ジレンマ-患者の「人生の物語り」から読み解く

がんの終末期ケアにおける意思決定支援

非がん,難病の意思決定支援─ 多死時代で急増,がんとは異なる難しさ

スピリチュアルケア・グリーフケア

苦しむ人への援助と5つの課題-スピリチュアルケアをわかりやすい言葉にする

多職種連携で行うケアの実際-苦手意識から関わる自信につながる連携の可能性

具体的な関わり方を学ぶ 会話記録で学ぶ1対1の対応

ディグニティセラピー-尊厳を取り戻す援助

死別後の遺族を支えるグリーフサポート

終末期における栄養・摂食嚥下

終末期の口腔ケア・オーラルマネジメント-口腔ケアだけでなく,的確な評価,歯科治療も重要

終末期の摂食嚥下障害への対応

終末期に求められている栄養療法・栄養管理・食支援

がん終末期の輸液栄養と「輸液ガイドライン」

非がんの終末期の対応

慢性心不全-病の軌跡から考える慢性心不全の地域連携

慢性閉塞性肺疾患の症状緩和

慢性腎不全-血液透析非導入という対処方法

終末期における緩和的リハビリテーション

小児の終末期-小児の緩和ケアの課題と今後

苦痛緩和のための鎮静-最期のときまで穏やかに過ごせるために

法医学

死亡診断と死体検案-在宅での終末期,看取りを安心して迎えるために


付録 〈緩和ケア普及のための地域プロジェクト〉『これからの過ごし方について』


索引

特記事項

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