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初診外来で困らない!呼吸器内科鑑別診断スキルアップ

長 澄人 (編)

株式会社 中外医学社

144 頁  (2019年4月)

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リリース日: 2019年04月19日

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「呼吸器を診るのは難しい」と思ったときに。

呼吸器内科の外来診療、特に初療時の対応は難しいといわれるが、つい疎かにされがちな問診や身体診察を理論的かつ丁寧に行うことで極めて多くの情報を得ることができるし、画像診断や各種検査も適切な実施によって診断の助けになるばかりかコスト削減にもつながる。本書では日本呼吸器学会臨床諸問題学術部会の委員が中心となり、問診、聴診、画像診断、検査など各分野のエキスパートが症例もふんだんに提示しつつ平易に解説した。

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呼吸器内科の外来診療、特に初療時の対応は難しいといわれるが、つい疎かにされがちな問診や身体診察を理論的かつ丁寧に行うことで極めて多くの情報を得ることができるし、画像診断や各種検査も適切な実施によって診断の助けになるばかりかコスト削減にもつながる。本書では日本呼吸器学会臨床諸問題学術部会の委員が中心となり、問診、聴診、画像診断、検査など各分野のエキスパートが症例もふんだんに提示しつつ平易に解説した。


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初期臨床研修医やレジデントで「呼吸器疾患は難しい」という印象を持つ方は比較的多いかもしれない.呼吸器疾患は,感染症,腫瘍,びまん性肺疾患,喘息・アレルギー,COPD,膠原病,多くの希少疾患など極めて多岐に亘り,診療に当たっては超急性期から慢性期,終末期まで様々な段階に対応しなければならない.

呼吸器初診外来では,どの疾患のどのような段階で患者が受診するかわからないため初期対応に苦慮することも多く,ついCTほかの様々な検査に頼ることになりやすい.しかしながら,つい疎かにされがちな問診や身体所見は理論的に注意深く行えば極めて多くの情報を得ることができ,不要な検査を省くことによってコスト削減にも繋がる.ただし,例えば「聴診」に限ってもLaennecの聴診器発明以来200年に亘る膨大な知見の集積があり,それらを十分に活用することが求められる.また,初診当日に撮ることのできる胸部単純写真も系統的にきちんと読影することでCT他の画像検査を減らすことができる.外来で一般的に行える採血や肺機能検査も十分活用すべきであろう.

本著は日本呼吸器学会:臨床諸問題学術部会の委員を中心に執筆をお願いした.臨床諸問題学術部会は内視鏡,画像,聴診を主とした身体所見,職業・環境関連疾患,禁煙,移植,緩和医療ほか極めて広範な領域を担当しているが,若手医師の教育も重要なミッションと考えている.問診,聴診を中心とした身体所見,胸部単純写真,および外来での検査について臨床の第一線で教育にも熱心に取り組んでおられる先生方に実際の症例も提示しつつ解説していただいた.また,感染症を疑う場合は迅速な対応を求められることも多いため,別に一項を設けた.

本著が呼吸器専門医を目指す若手のみならず教育に携わる指導医にとっても有効な道しるべとなれば幸いである.


2019年3月

大阪府済生会吹田病院副院長
日本呼吸器学会臨床諸問題学術部会長
長 澄人


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Chapter 1 問診~ 今日1日でどれだけのことができるか?~

1.総論

1)患者-医師関係の構築(Patient Engagement)について

2)情報収集と要約(Patient Presentation)について

3)System1診断

4)System2診断

5)診断エラー

6)診療のTips

2.各論

症例1

症例2

症例3

症例4

症例5

症例6

症例7

症例8

Chapter 2 身体所見(聴診を中心に)

1.視診とバイタルサイン

1)呼吸状態の見方

2)バイタルサイン

3)脱水かうっ血か?

4)浮腫

5)チアノーゼ

6)頸静脈怒張

7)発汗

8)ばち指

2.触診,打診

3.聴診

1)肺音(呼吸)音の表記と意味

2)呼吸音の発生機序からわかる聴診の仕方

3)聴診器の構造と選び方

4)聴診器の持ち方

5)肺胞音と気管支音

6)副雑音

7)連続性ラ音

8)ウィーズとロンカイ,ランブル

9)クラックル

10)その他の雑音

11)肺聴診のトレーニング

Chapter 3 画像(胸部単純X線写真を中心に)

1.X線写真が胸部と相性がいい訳は?

2.どこでもCT,とりあえずCT

3.胸部単純X線写真はなくなるのか?

4.胸部単純X線写真は誰が読む?

5.Q&Aアプローチ

Q1 胸部単純X線写真・CTは診療の中でどのように使うべきでしょうか?

Q2 胸部写真が正常と言えるためのチェックポイントを教えてください

 1)気管

 2)肺門

 3)肺野

 4)肺縦隔境界線

 5)横隔膜

 6)骨構造

Q3 胸部単純X線の読み方の基本について教えてください

 1)読む順番を決め,常にそれを使う

 2)過去の写真があれば必ず比較する

 3)隠れた肺野を意識して読む

Chapter 4 検査―外来検査でわかること―

1.血液検査

1)血算

2)生化学検査

2.尿検査

3.喀痰検査

4.心電図

5.呼吸機能検査

症例1

症例2

 1)呼吸機能検査の基本と意義

 2)フローボリューム曲線

 3)気管支喘息の呼吸機能検査解釈のポイント

 4)慢性閉塞性肺疾患の呼吸機能のモニタリング

 5)特発性間質性肺炎における呼吸機能検査の活用方法

 6)拡散能力の評価

Chapter 5 感染症を疑うときの対処―症例提示―

1.総論

症例1

症例2

 1)肺炎とは何か

 2)細菌性肺炎と非定型肺炎とは何か?

2.Host(免疫不全など)

1)免疫不全の種類

2)免疫不全の病態と特徴

症例3

3.Focus

症例4

4.Exposure

症例5

5.Microorganisms

1)肺炎の起因菌別の頻度

2)菌体ごとの特徴

症例6

6.重症度診断とEmpiric Therapy(市中発症肺炎としての意識づくり)

1)Empiric Therapyについて

2)具体的な抗菌薬をあげると

7.非感染症との鑑別

症例7


索引

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