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PCAS 心停止後症候群に対する神経集中治療―適応,方法,効果

黒田 泰弘 (編著)

株式会社 総合医学社

260 頁  (2014年2月)

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リリース日: 2014年11月28日

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集中治療医、救急医、循環器医などの座右の書

心停止後遺症(PCAS)に対する神経集中治療の適応・方法・効果の最新知見を集約したテキスト。また本書は、TTMが循環器科、救急科、麻酔科、小児科、集中治療医により行われてきた経緯をふまえ、それに脳神経外科、神経内科の専門医による脳障害の評価および治療を加え神経集中治療としたところに特徴があります。

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ここに,心停止後症候群(Post-Cardiac Arrest Syndrome:PCAS)に対する神 経集中治療の適応,方法,効果の最新所見をまとめたテキストを上梓させていただ きます.この編集をさせていただいた経緯を簡単に説明します.


神経集中治療

神経集中治療は,一次性(頭部外傷,脳卒中,てんかん重積など)脳障害および 二次性(PCAS,敗血症性脳症,環境異常など)脳障害に対して,神経学的転帰の 改善・死亡率の減少を目的としたtargeted temperature management(TTM)(低 体温療法,など)を含む脳および全身の集中治療です.神経集中治療により神経学 的転帰が改善するあるいは死亡率が減少するということは,neuro-intensivist が活 動するneurocritical care において,脳卒中,なかでもくも膜下出血に対して示さ れており(Neurocrit Care 14:334-340, 2011,J Neurosurg 112:626-630, 2010), さらにくも膜下出血に関してはhigh volume center,つまり年間一定数の症例を 扱っている病院へ搬送して治療を受けることが推奨されています(Stroke 40: 994-1025, 2009).

PCAS に対する神経集中治療は,2002 年に低体温療法がPCAS の神経学的転帰 を改善することが報告されブレイクスルーとなり,以後,低体温療法が循環器科, 救急科,麻酔科,小児科,集中治療医などにより急速に普及してきました.PCAS はその重症度・緊急度が最高レベルですので,とくに神経救急(神経蘇生)と神経 集中治療をシームレスに考え・施行することが要求されます.つまり,心肺停止そ のときから脳障害への対策が始まる必要があり,続発する脳障害を抑え,合併症を 予防する集中治療を行うことが神経学的転帰の改善,死亡率の減少に必要です.し たがって,低体温にすることだけではなく,脳と全身の集中治療(呼吸,循環,代 謝,など),つまり神経集中治療としてとらえていくことが必要だと考えています.


神経集中治療によるPCAS の転帰改善

院外心停止例の社会復帰率を増加させるためには,救命の連鎖を強化し,population based で病院前から集中治療までを考え,神経集中治療の適応のある患者はhigh volume center に集めていくという概念も重要でないかと考えています.では,神 経集中治療によってPCAS の転帰はどれくらい改善するのでしょうか? 本邦で目撃のある心原性心室細動の神経学的転帰良好〔グラスゴー‐ピッツバーグ脳機能 カテゴリー(Cerebrel Performance Categories):1 もしくは2〕率は20%以上で すが,院外心停止全体では6%程度と報告されています.一方,院外心停止例に対 する低体温療法レジストリの報告では神経学的転帰良好は55%にみられています (Circ J 15:1063-1070, 2011).この大きな数字のギャップの原因は患者背景,つま り神経学的障害度,他臓器障害度の大きな相違によると思われます.神経集中治療 によってPCAS の転帰がどれくらい改善するのかをはっきりさせるには,PCAS に対する神経集中治療,TTM の適応基準がより明確になることが必要だと思って います.さらに,これはPCAS の転帰評価はいつ行うのがよいのかという問題と も関連します.


PCAS に対する神経集中治療の適応判断:脳障害の評価

現在,PCAS においては,図のように「低体温療法施行の有無によって異なる」 転帰不良の予測指標はあります(救急蘇生法の指針 医療従事者用2010,改訂4 版. へるす出版,p94,2012).しかし,転帰良好の予測指標はありません.

成人PCAS 後の低体温療法の適応については,院外心原性心停止では初期心電 図波形がVF/VT であり心拍再開後の昏睡状態(呼名に意味のある応答がない), 院内心停止,および院外心原性心停止では初期心電図波形がVF/VT 以外の場合で 心拍再開後の昏睡状態(呼名に意味のある応答がない)となっています.

2013 年11 月17 日にダラスで行われたResuscitation Science Symposium でのLate- Breaking Clinical Trial の発表においては,Dr. Nielsen が「Targeted temperature management 33℃ vs. 36℃ after out-of-hospital cardiac arrest:a randomized, parallel group, assessor blinded clinical trial(TTM trial)」を講演し,33℃のfever control と36℃のfever control では死亡率,神経学的転帰に有意差がないことを報 告しました(N Engl J Med 369:2197-2206, 2013).この報告は対照群にも36℃に fever control したことが重要で,低体温にしなくても常温管理でも十分だとした 非常に影響力のあるレポートです.ただ,その場でコメントしたDr Abella は,心 拍再開後の脳障害の程度が一様ではなく,また脳障害の程度が評価されていないこ とが,HACA study, Bernard study とこの結果が異なった原因であることを仮説と して挙げております.つまりTTM は,重症脳障害には無効(あるいはTTM の適 応なし?),中等度脳障害には有効(TTM の真の適応? 障害度に応じた体温を 選択),軽度脳障害には無効(あるいはTTM の適応なし?),という可能性です.

脳障害度の評価を行う必要性は以前から予想されてきたことだと思います.脳機 能からみたTTM の適応に関する検討が今後非常に重要になると思います.


本書について

本書は,  Ⅰ PCAS の疫学:神経学的転帰,死亡率  Ⅱ 神経集中治療の適応・非適応判断:心拍再開前  Ⅲ 神経集中治療に備える循環管理  Ⅳ  神経集中治療の適応・非適応判断:心拍再開直後~72 時間以内(~神経集 中治療終了時)  Ⅴ 神経集中治療(低体温療法を含む)の方法  Ⅵ 特殊病態に対する対応,神経集中治療(低体温療法を含む) の項目立てにしました.PCAS の神経集中治療の適応・非適応を前に出したところ が本書の最大の特徴です.

また本書は,TTM が循環器科,救急科,麻酔科,小児科,集中治療医により行 われてきた経緯をふまえ,それに脳神経外科,神経内科の専門医による脳障害の評 価および治療を加え神経集中治療としたところに特徴があると思います.

各項目は当該領域で多くの業績を上げておられる先生方に担当していただきまし た.御執筆いただきました先生方には,御自身の業績を含め,私の知っている範囲 で引用していただきたい文献もお示しし,エビデンスがまだ不十分であろうとも, 将来伸びていくであろう分野も見据えて御執筆いただいております.このような経 過をたどり,御多忙の中,非常に短期間で御執筆いただいた皆さまに感謝申し上げ ます.おかげさまで非常に質が高く内容の濃い本ができたと思います.

読者は専門医レベルを想定して記述されておりますが,もちろんの若い先生方に も是非読んでいただきたいと思います.本書が少しでもPCAS に対する神経集中 治療の発展に貢献できればと思います.ありがとうございました.


香川大学医学部 救急災害医学 黒田泰弘


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Ⅰ. PCASの疫学 神経学的転帰、死亡率

1 心停止後症候群(PCAS)の病態生理

2 心停止後症候群と全身性炎症反応症候群

3 心停止後脳障害の病態と治療

4 日本の院外,院内心肺停止患者の疫学

5 神経集中治療の効果

Ⅱ. 神経集中治療の適応・非適応判断 心拍再開前

6 BLS の内容,心停止時間,初期心電図波形,心停止の原因

7 近赤外分光法による脳内酸素モニタリング

a INVOS TM(脳局所酸素飽和度:rSO2)

b NIRO ®

Ⅲ. 神経集中治療に備える循環管理

8 ECPR の効果

9 経皮的冠動脈インターベンション(PCI)に低体温療法を併用することの心筋保護効果

Ⅳ. 神経集中治療の適応・非適応判断 心拍再開直後~72時間以内

10 神経学的評価~意識,脳幹反射,運動機能,痙攣・ミオクローヌス~

11 血液・髄液などの通常診療レベルでの検査

12 脳 CTおよび脳 MRI 検査

13 神経電気生理学的検査

a 脳波,aEEG,BIS

b SSEP およびABR

14 頭蓋内圧,内頸静脈酸素飽和度,transcranial Doppler

15 脳microdialysis および脳組織酸素分圧

16 脳PET,SPECT,脳血管撮影

17 研究室レベルで測定できるバイオマーカー

Ⅴ.神経集中治療(低体温療法を含む)の方法

18 鎮静薬,鎮痛薬,筋弛緩薬,血管拡張薬の使用方法

19 シバリングの評価とその対策

20 循環管理法

21 呼吸管理

22 低体温療法の導入および維持

23 低体温療法の方法(普及率の高い方法)

a 急速輸液(導入)

b 体表面冷却パッド(導入,維持,復温)

24 低体温療法の方法(特殊な方法)

a PCPS(導入,維持,復温)

b 小児用カニューレによるECMO(PCPS)を活用した低体温療法の方法

c 血管内体温維持装置KTEK(導入,維持,復温)

d 血管内体温調節装置(導入,維持,復温)

25 低体温療法の復温および復温後の体温管理

26 paroxysmal sympathetic hyperactivity の概念とその治療

27 低体温療法での特記すべき合併症と対策

28 感染症の診断と治療,予防

29 てんかん重積状態の診断と治療

30 血糖管理法

31 輸液・栄養管理法

Ⅵ.特殊病態に対する対応, 神経集中治療(低体温療法を含む)

32 成人非心原性心停止~成人非心原性心停止に対する低体温療法の適応について~

33 小児PCAS

34 新生児低酸素性虚血性脳症

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