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実践 鎮痛・鎮静・せん妄管理ガイドブック

日本集中治療医学会 J-PADガイドライン検討委員会 (編集)

株式会社 総合医学社

166 頁  (2016年5月)

Android 対応製品 iOS/iPhoneOS対応製品

eBook Price(ダウンロード販売): ¥3,780 (税込) 

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リリース日: 2017年12月08日

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日本版 集中治療室における成人重症患者に対する痛み・不穏・せん妄管理のための臨床ガイドライン

J-PADの読み方や臨床への具体的適用法などについて、この領域のエキスパートに執筆を依頼。ガイドラインを“とにかく分かりやすく”解説します。若手医師、看護師、臨床工学技士、理学療法士、薬剤師などを対象とした「J-PAD攻略本」!

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具体的なガイドラインの使いこなし方がわかる!

・ガイドラインの注意点やポイントがわかる

・ガイドライン後のエビデンスを追加して解説

・ガイドラインの応用例がわかる。


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はじめに

2002年に公表された米国集中治療医学会(Society of Critical Care Medicine)の成人重症患者に対する鎮痛・鎮静薬の使用に関する臨床ガイドラインが,「Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit」と題して10年ぶりに改訂された。

旧版のガイドラインはそのタイトルが示す通り,薬剤の使用に関する記述が中心であったのに対し,新たなガイドラインは痛み・不穏・せん妄の病態管理を目的とした内容となって生まれ変わっており,それぞれの頭文字(Pain,Agitation,Delirium)から「2013 PAD guidelines」という略称で呼ばれている。「鎮痛・鎮静」という日本語は語呂がよいせいか,わが国ではこれまでしばしば用いられてきているが,海外ではこれに加えて「せん妄管理」も重要視されており,すでに「How to use analgesics and sedatives」ではなく「Management of PAD」がキーワードとなっている。その背景には,旧版のガイドライン公表以降,人工呼吸管理中の患者の痛みや鎮静深度を評価するツールと合わせて,非精神科医でも容易に導入可能なせん妄評価ツールが種々開発され,その有用性や妥当性が示されてきたことによる,痛み・不穏・せん妄の総合的評価における進歩,せん妄対策の重要性の再評価,新しい鎮静薬の登場などがある。われわれ医療者側がまず考えるべきは,「重症患者をいかにうまく眠らせるか」ではなく,「重症患者の痛み・不穏・せん妄をいかにうまく管理するか」でなければならない時代になったと言える。患者管理で重要なのは医療者側の思い込みではなく,患者自身の訴えである。そのためには患者と密接にコミュニケーションをとり,痛みや不安をきめ細かく評価することが必要であり,このことが,「患者中心(patient centered)」という考え方につながる。

日本集中治療医学会では,2009 年に集中治療専門医研修施設に対するアンケート調査を行い,わが国のICU における鎮痛・鎮静の実情と問題点を明らかにした上で,わが国の実情に即したガイドライン作成を喫緊の課題として報告した。この報告によれば,気管挿管・気管切開下の人工呼吸管理中の患者の35~38%で鎮痛薬の投与がなく,鎮痛の評価に関しては69~72%で妥当性が証明されているツールが使用されておらず,さらに19~20%では鎮痛の評価自体が行われていなかった。鎮静に関しては,16~28%で鎮静薬の投与がなく,鎮静深度の評価も25~26%でいまだにRamsay scaleが使用され,10~12%では鎮静深度評価自体が行われていなかった。また,1日1回の持続鎮静の中断は11~18%にとどまり,鎮静薬の減量調整も6~12%で行われていたに過ぎなかった。この鎮痛・鎮静に関するこれらの傾向は,非侵襲的陽圧換気法(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)や自発呼吸患者ではさらに顕著となり,鎮痛・鎮静深度の評価が行われている割合は大きく低下している。せん妄評価に関しては,わずかにConfusion AssessmentMethod for the Intensive Care Unit(CAM-ICU)が人工呼吸患者の2~3%で用いられているに過ぎなかった。数年前の調査とはいえ,わが国では鎮痛・鎮静・せん妄評価のルーチン化は,集中治療専門医研修施設においてすらまだまだ立ち後れていると言わざるを得ない現状である。

「2013 PAD guidelines」には,今後世界の潮流となるであろう重要な事項が随所に盛り込まれている。しかし,ICUの運営形態や看護体制,職種間協力,全体の医療制度などが米国とは異なるわが国においては,「2013 PAD guidelines」のすべてをそのまま当てはめることができるかどうかは疑問であり,十分な検討が必要と感じる項目も多い。また,「2013 PAD guidelines」が検索対象期限とした2010年12月以降も,この領域における新たな知見が続々と報告されている。たとえば,コミュニケーション(self-report)可能な患者での痛み評価の際のツールとしては,behavioral pain scale(BPS)は相応しくなく,numeric rating scale(NRS)が最も適しているとする報告の一方で,ベンゾジアゼピン系鎮静薬の評価についてはいまだに激論が続いており~,明確な結論は出ていないと言わざるを得ない。日本集中治療医学会が,「2013 PAD guidelines」の流れを受けつつも,あえて(日本語訳ではなく)日本版のガイドライン作成作業を開始した所以であり,「Japanese PAD(J-PAD)ガイドライン」と名付けている所以でもある。

J-PADガイドライン作成委員会は,それまで日本集中治療医学会規格・安全対策委員会(当時)で進行中であった作業を,2013年3月に引き継ぐ形で発足した。本ガイドラインは,J-PAD ガイドライン作成委員会が作成した,集中治療室における成人重症患者に対する痛み・不穏・せん妄管理のための臨床ガイドラインである。本ガイドラインの目的は,重症患者管理に携わるわが国のすべての医療者が,患者の痛み,不穏,せん妄をより総合的に管理できるよう支援することであり,その作成方法は「2013 PAD guidelines」に準じているが,内容は「2013 PAD guidelines」以降の文献の検討をも加えたばかりでなく,人工呼吸管理中以外の患者に対する対応や身体抑制の問題なども含み,さらに,重症患者に対するリハビリテーションに関する内容を独立させて詳述するなど,わが国独自のものも多い。わが国の集中治療領域の臨床現場で,本ガイドラインが適切に活用され,患者アウトカムの改善に寄与することが期待される。


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ガイドライン作成方法

Ⅰ.痛み管理

1.痛みの発現

2.痛みの評価

3.痛みの治療

Ⅱ.不穏と鎮静

■鎮静の適応

■鎮静薬の臨床薬理学

1.鎮静深度と臨床的アウトカム

2.鎮静深度とモニタリング

3.不 穏

4.鎮痛優先の鎮静

5.鎮静薬の選択

6.神経学的モニタリング

Ⅲ.せん妄の管理

1.ICU患者の線毛に関連した臨床的アウトカム

2.せん妄の検出とモニタリング

3.せん妄の危険因子

4.せん妄の予防

5.せん妄の治療

Ⅳ.早期離床を目指したICUでのリハビリテーション

Ⅴ.実践を促すための対策と睡眠コントロールおよび非挿管患者への対応

1.ガイドラインの実践を促すための対策と教育

2.ICU患者における睡眠コントロール

3.非挿管患者(NPPV含む)における鎮痛・鎮静戦略

4.重症患者に対する身体抑制

ガイドラインの文献

索引

特記事項

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