まえがき

今、栄養管理の領域で問題になっているのは...、いろいろありますが、その一つは胃瘻問題です（本当は、私自身は、胃瘻問題ではなく、栄養管理の適応と方法の問題だと思っています）。胃瘻を造設することができない、できにくくなっている、これは間違いありません。その結果、経鼻胃管で経腸栄養を実施している患者さんが増え、また、ＣＶポートという『完全皮下埋め込み式ポート付き中心静脈カテーテル』で高カロリー輸液を行っている患者さんが増えています。経鼻胃管で経腸栄養を実施している患者さんは、かわいそうだ、という印象に加えて、さまざまな利点がある、ということで胃瘻が広く普及したのに、ということです。ＣＶポートを使う場合には、カテーテル感染に対する対策がきちんと講じられていなければならないのに、その対策のレベルは低い、これも問題です。さらに、より適切な栄養管理を実施するためには胃瘻を用いることが医学的に正しい選択なのに、それに対して、家族が胃瘻を拒絶する、という傾向も出てきています。これは、明らかな間違いです。また、経腸栄養の実施経路として、胃瘻という医療技術は絶対に必要なのに、医療技術としても不要なものと考えられる傾向がある、これは由々しき問題であることも間違いありません。

この問題に対しては、いろいろな考え方があります。意識のない患者さんに胃瘻を造って栄養剤を入れるなんて、「患者さんの尊厳を損なうことになっている」、「単に延命を図っているだけ、本当は、患者さんたちはこんな医療はやめてほしいと思っている。患者さんに聞いてごらんよ、ま、聞けないけど」、「医療費の無駄使いだ。元気になって食事ができるようになる可能性のない患者ばかりじゃないか」などの意見がある一方、「生きる尊厳は第三者が決めることではない」、「意識レベルが低くても生きていることを家族が望んでいる患者さんがいる」、「胃瘻を使った経腸栄養を実施することでこんなに元気になった患者さんがいるんだ。やってみなきゃわからない」など、医療者の持つ、哲学といいましょうか、考え方がいろいろあります。それらは、医療者自身が経験した患者さんから得られた考え方であると思います。　私自身は、自称ですが、栄養管理の専門家です。胃瘻問題についても、私なりの考え方は持っています。栄養管理の専門家として私が医学的見地から言えることは、胃瘻の適応を考える前に、栄養管理の適応があるのか、それを決めてほしいということです。それさえ決めれば、あとは難しい問題ではありません。栄養管理の適応がある、栄養管理を実施することにした、それなら、経口摂取ができなくて、長期栄養管理が必要なのなら、胃瘻を用いることが最も適切な栄養投与経路と考えられる場合が多い、それは間違いないと思っています。栄養管理の適応がある、栄養管理を実施することにした、長期栄養管理が必要なのに、経鼻胃管で経腸栄養を実施する、ＣＶポートで高カロリー輸液を行う、これが医学的に間違った選択だ、ということは、私が主張してきていることです。逆に、栄養管理の適応はないと判断したら、経鼻胃管での経腸栄養はやらない、ＣＶポートを用いた静脈栄養はやらない、自然な経過にまかせる、という重大な決定を受け入れなければなりません。ここが重要なのであって、胃瘻がダメだから経鼻胃管で経腸栄養を実施する、ＣＶポートで静脈栄養をやる、そんな低いレベルの問題ではない、ということです。

そんな問題についての議論や考え方を、経験の中から教えてほしい、そう思って、この本の編集を始めました。インターネット、ブログ、そして、メールでの誘い、そんな手段で募集したところ、１１１本の原稿をいただきました。執筆者の数は99人（共著者を数えるともっと多いのですが）でした。一人で複数稿を書かれた方がいるので、このような数字になっています。期限が決められていて、また、私の広報活動もまずかったのですが、これだけの方に原稿をいただき、感謝しております。そして、編者として、この１１１本の原稿を隅から隅まで、３回、読ませていただきました。細かい、『てにをは』を直したり、句読点を加えたり、漢字をチェックし、誤字・脱字もチェックしたりしながら、３回、読ませていただきました。それから、この「まえがき」を書いています。

すごい本になったな、というのが実感です。99人の方々の、真摯に患者さんと向き合う姿勢が出ていて、ここまで考えて臨床に取り組んでいる方々が、こんなにいるんだ、という驚きにも似た気持ちで読ませていただきました。本当、読みながら、うれしくなりました。真剣に患者さんのことを考えている方が、こんなにいるんだ、という感激を味わいながら読ませていただきました。また、自称、栄養管理の専門家の私自身だったら、どういう栄養管理をするだろうか、と思いながら読みましたので、ちょっと考え方が違うな、私だったらこういう方針で管理するな、と思ったりした症例もありましたが、でも、目の前の患者さんに最も良いと考えられる医療を実践しようという姿勢が、気持ちがひしひしと伝わってきました。書いていただいた原稿一編一編に対して、それぞれの原稿に対して、コメントを書こうかと最初は思ったのですが、余計なことだとわかりました。編者の私がとやかく言うより、とにかく読んでいただいて、患者さんに対して真摯に取り組んでおられるその姿勢、心を感じていただけたら十分だ、そう思いました。私が何も言う必要はないな、それぞれの話を読んでいただけば、それで十分だ、そう思いました。

こういう患者さんを抱えておられる方々、医療関係者だけでなく、本当に多くの方に読んでいただきたいと思います。医療に対してさまざまな問題も指摘されていますが、こんなに真摯に患者さんに向かっているのだ、こういうふうに真剣に考えている医療者がたくさんいるのだ、ということを理解していただけるはずですから。

最後に、ちょっとした思いつきで原稿を募集したにもかかわらず、このような貴重な経験を本書に掲載していただいたみなさんに、熱く、心から、お礼申し上げます。ありがとうございました。みなさんの気持ちは、読んでいただく方々にまっすぐに伝わると思います。

2015年1月

井上 善文