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改訂2版 エビデンスに基づいた抗菌薬適正使用マニュアル

矢野 邦夫 (編集)

株式会社 メディカ出版

204 頁  (2011年2月)

Android 対応製品 iOS/iPhoneOS対応製品

eBook Price(ダウンロード販売): ¥3,456 (税込) 

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リリース日: 2013年08月16日

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感染症治療の最新情報を網羅!
抗菌薬選択のノウハウと、実践的な薬物投与計画表つき!

多剤耐性菌出現を防ぐためにも「抗菌薬の適正使用」は緊急の課題。本書では「適正使用のための11のルール」を基本に、抗菌薬の特徴や感染症・病原体別の推奨抗菌薬、抗菌薬の選択や組み合わせがマスターできる。

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多剤耐性菌出現を防ぐためにも「抗菌薬の適正使用」は緊急の課題。本書では「適正使用のための11のルール」を基本に、抗菌薬の特徴や感染症・病原体別の推奨抗菌薬、抗菌薬の選択や組み合わせがマスターできる。感染症治療の最新情報を網羅した改訂版。薬物投与計画表つき!


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最近,「抗菌薬の適正使用」が強く求められるようになってきた.どうして抗菌薬の適正使用が必要なのだろうか?他の薬剤は適正使用しなくてもいいのだろうか?「胃薬の適正使用」「咳止めの適正使用」というのはあまり聞かない.抗菌薬のみが,やたら適正使用を求められている.しかし,「抗菌薬の適正使用」の本当の目的が理解されているのだろうかと疑問に思うことがある.その意味を理解しなければ適正使用することはできず,抗菌薬の使用制限や届け出制も表面的な対応になってしまう.感染症をひき起こしている病原体に効果のない抗菌薬を投与しても,患者は抗菌薬の恩恵を受けることができない.狭域抗菌薬を使用すれば,広域抗菌薬に比べると当然の事ながらターゲットを外すチャンスが増大する.ターゲットを外さないためには広域抗菌薬を使用すればいいのであるが,感染対策チームは「できるだけ狭域抗菌薬を使用してほしい」と言う.広域抗菌薬を使用していると,病原体が判明すれば狭域抗菌薬に切り替えるデ・エスカレーションが求められる.

実は,抗菌薬の適正使用の目的のかなりの部分が「抗菌薬には患者周辺の環境を変えてしまうという性質がある」ということに由来する.たとえば,大部屋の4人の患者の1人に高血圧の治療が必要になったとしよう.この場合,降圧剤を処方すれば,その患者の血圧は下がってゆく.しかし,隣のベッドの患者の血圧が下がることはない.患者の1人が便秘となり,その人に下剤を処方したとしよう.下剤が強ければ下痢をしてしまうかもしれない.しかし,同室者全員が下痢をすることは決してない.

一般に,薬剤は処方された患者のみに作用と副作用が発現するのであって,周辺の人々に影響することはない.しかし,抗菌薬ではそうはゆかない.1人の患者に抗菌薬が処方されれば,体内ではその薬剤が効かない病原体が増殖してくる.そのような患者を病院スタッフがケアすれば,病原体はスタッフの手指に付着する.スタッフが手指消毒を十分に行わず別の患者を診療すれば,耐性病原体が患者間を伝播してしまう.このようにして,耐性菌が周囲の患者に順次拡散してゆき,病棟や病院の細菌叢が変化してしまうのである.すなわち,抗菌薬は環境を変えてしまう唯一の薬剤であるといえる.実際には,最も頻用されている抗菌薬に耐性の細菌が病棟や病院の細菌叢の主役となる.したがって,抗菌薬を投与する場合は患者のみを治療するのではなく,患者周囲の細菌叢への影響についても責任をもたなければならない.そして,耐性菌が周辺に拡散しないように感染対策を強化する必要がある.

手指消毒などの感染対策が十分になされていない病棟で耐性菌が発生すれば容易に周辺の患者に伝播していく.しかし,感染対策が充実している病棟では耐性菌は拡散することはない.したがって,抗菌薬は使用される環境の感染対策のレベルによって,制限されるべきかもしれない.感染対策が適切になされていない病棟では抗菌薬を徹底的に制限し,適切に実施されている病棟では広域抗菌薬の使用を許可するのである.すなわち,抗菌薬の使用制限は「処方する医師」に対してだけではなく,「抗菌薬が使用される病棟」に対しても実施すべきと考える.

このようなことは外来診療においても言うことができる.外来で患者に抗菌薬を投与する場合,処方するのみではなく,手洗いや咳エチケットの啓発も同時に実施しなければならない.たとえば,小児に肺炎球菌による副鼻腔炎や中耳炎を疑ってペニシリンを処方する場合,その小児に発生した耐性菌が同居する兄弟に伝播することを防がなければならない.処方された小児は抗菌薬から「感染の治癒という利益」を得るのであるが,病気にもなっていない兄弟には「耐性菌の保菌という不利益」しか与えられないからである.患者が自宅で感染対策を十分に実施しないと,同居家族に耐性菌が伝播してしまうことになる.したがって,耐性菌が発生しても周辺の人々に伝播しないための感染対策が必要である.このような感染対策で大切なのが「手洗い」と「咳エチケット」である.これらは患者が自宅でも実施しなければならない対策である.

ここで,外来において経口抗菌薬が処方された患者は処方箋通り服用していないことを強調したい.内服時間について無頓着であったり,飲み忘れたりすることが頻回に見受けられる.適切な間隔で適切な量の抗菌薬が投与されなければ,治療効果が不十分になるばかりではなく,耐性菌も発生しやすい.そのため,服薬コンプライアンスのよい経口抗菌薬が処方されるべきである.理想的な抗菌薬というのは1回のみ服用すれば治療が完了してしまうというものであろう.外来診療している医師の目の前で,抗菌薬をたった1回服用するだけで抗菌治療が終わってしまうのである.最近,このような理想的な抗菌薬治療が可能となり,服薬コンプライアンスが著明に改善してきた.こういった抗菌薬の登場によって,感染症の治療効果の向上が期待でき,市中での耐性菌の発生を防ぐことができる.

抗菌薬の適正使用を考えるうえで,MICやPK/PDのみを考慮する時代は過ぎ去った.もちろん,これらは重要なことではあるが,耐性菌が環境を汚染しないための感染対策や服薬コンプライアンスの向上についての努力も必要である.抗菌薬を処方するときには,下記の対応をしているか否かを振り返っていただきたい.これらの対応が実施されていなければ抗菌薬の適正使用からほど遠いものになる.


①病棟で広域抗菌薬を点滴投与するときに,「この患者に広域抗菌薬を使用するので,患者に触れる前後には手洗いを徹底しよう」とスタッフを啓発しているか?(病棟細菌叢を守る)

②外来で経口抗菌薬を投与するときに,患者に「手洗いや咳エチケットをしてください」と教育しているか?(市中細菌叢を守る)

③外来で経口抗菌薬を投与するときに,患者に「処方箋通りに確実に内服してください」と指導しているか? また,服薬コンプライアンスの良好な経口抗菌薬を選択する努力をしているか?(服薬コンプライアンスの向上)


本書は浜松医療センターの抗菌薬適正使用マニュアルである.ガイドラインとマニュアルが混同されることがあるが,ガイドラインはマニュアルを作成するための数多くの情報の一つに過ぎない.そのため,ガイドライン通りに感染治療や対策を実施する必要はない.一方,マニュアルは遵守されなければ意味がない.感染症の専門家が院内でマニュアルを一生懸命作成しても,それが守られなければマニュアルと呼ぶことはできない.本書は浜松医療センターの各科専門家のコンセンサスを得て作成されたものであり,実際に利用されているマニュアルである.このマニュアルが他の医療施設でそのまま利用できるとは思わないが,マニュアル作成の参考になれば幸いである.


浜松医療センター感染症内科

矢野 邦夫


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・はじめに

・本マニュアルが作成されるまでの過程と本書の利用の仕方

・執筆者一覧

■第1章 抗菌薬適正使用のための11のルール

・【ルール1】 抗菌薬開始前には感染臓器と推定菌を言うことができる

・【ルール2】 抗菌薬の効果判定は感染臓器特有のパラメータにて決める.CRPや白血球数ではない

・【ルール3】 培養結果を信じる前に,検体の信頼度とグラム染色を確認する

・【ルール4】 嫌気性菌の存在を忘れない

・【ルール5】 市中感染か病院感染かを確認する.原因菌がまったく異なるからである

・【ルール6】 抗菌薬投与量は常に最大量を投与する.最大量でも足りないくらいである

・【ルール7】 抗菌薬選択に際してはMICのみを信じない.組織移行や感染部位の状況を確認する

・【ルール8】 中枢神経系感染症および好中球減少患者での感染症を疑ったら,推定される病原体すべてをカバーする抗菌薬を即時に投与する

・【ルール9】エンピリカルに広域抗菌薬を使用していても,原因菌が確定すれば狭域抗菌薬に切り替える

・【ルール10】抗菌薬の予防投与と治療投与を区別する

・【ルール11】経口抗菌薬は服薬コンプライアンスも考えて処方する

■第2章 感染症の特徴と推奨抗菌薬

●1 中枢神経系感染症

・1 急性細菌性髄膜炎

・2 結核性髄膜炎

・3 真菌性髄膜炎

・4 ウイルス性髄膜炎

●2 眼科感染症

・1 麦粒腫

・2 細菌性結膜炎

・3 細菌性角膜潰瘍

・4 クラミジア結膜炎

・5 角膜真菌症

●3 耳鼻科感染症

・1 急性中耳炎(急性化膿性中耳炎)

・2 急性副鼻腔炎

・3 慢性副鼻腔炎

・4 急性扁桃炎

●4 口腔外科感染症

・1 歯性感染症(歯槽骨炎と歯肉膿瘍など)

●5 循環器感染症

・1 心内膜炎(人工弁なし)

・2 心内膜炎(人工弁あり)

・3 化膿性心外膜炎

●6 呼吸器科領域

・1 市中肺炎

a)市中肺炎(細菌性肺炎)

b)市中肺炎(非定型肺炎)

・2 原因菌不明の重症肺炎

・3 院内肺炎

・4 特殊病態下肺炎

・5 人工呼吸器関連肺炎(VAP)

・6 レジオネラ症

・7 ニューモシスチス肺炎

・8 サイトメガロウイルス肺炎

・9 肺真菌症

●7 肝・胆道感染症と腸管感染症

・1 胆道感染症

・2 腸管感染症

・3 腸管出血性大腸菌感染症

・4 クロストリジウム・ディフィシル関連下痢症

・5 アメーバ赤痢

●8 性感染症

・1 梅毒

・2 淋菌性尿道炎

・3 性器クラミジア感染症

・4 非クラミジア性非淋菌性尿道炎

●9 婦人科感染症

・1 外陰腟感染症

・2 骨盤内感染症

●10 尿路感染症

・1 尿路感染症

・2 急性単純性膀胱炎

・3 急性単純性腎盂腎炎

・4 複雑性膀胱炎

・5 複雑性腎盂腎炎

●11 CAPD関連感染症

・1 CAPD腹膜炎の原因病原体

・2 CAPD腹膜炎での抗菌薬投与法

・3 CAPD腹膜炎のエンピリック治療

・4 CAPD腹膜炎の標的治療

●12 皮膚科・形成外科領域

・1 伝染性膿痂疹(とびひ)

・2 ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群

・3 せつ ・癰(せつ・よう)

・4 丹毒

・5 蜂窩織炎

・6 壊死性筋膜炎(「人食いバクテリア」)

・7 ガス壊疽

・8 熱傷

・9 褥瘡・糖尿病性壊疽

・10 咬傷

●13 好中球減少時の発熱

●14 手術部位感染予防

・1 抗菌薬投与のルール1

・2 抗菌薬投与のルール2

・3 抗菌薬投与のルール3

・4 脳神経外科手術

・5 頭頸部手術

・6 心臓血管外科手術

・7 胸部外科手術

・8 胃・胆嚢・腸管手術

・9 整形外科手術

・10 産婦人科手術

・11 泌尿器科手術

■第3章 病原体の特徴と推奨抗菌薬

Acinetobacter spp. (アシネトバクター属) 92/ Actinomyces spp. (アクチノマイセス属)93/ Aeromonas spp. (エロモナス属) 93/ Alcaligenes spp. (アルカリゲネス属) 94/Arcanobacterium spp. (アルカノバクテリウム属) 95/ Aspergillus spp. (アスペルギルス属)95/ Bacillus spp. (バチラス属) 96/ Bacteroides spp. (バクテロイデス属) 97/ Bartonellaspp. (バルトネラ属) 97/ Bordetella spp. (ボルデテラ属) 98/ Borrelia spp. (ボレリア属)98/ Brucella spp. (ブルセラ属) 99/ Burkholderia spp. (バークホルデリア属) 100/Campylobacter spp. (カンピロバクター属) 100/ Candida spp. (カンジダ属) 101/Chlamydia spp. (クラミジア属) 102/ Chryseobacterium spp. (クリセオバクテリウム属)102/ Citrobacter spp. (シトロバクター属) 103/ Clostridium spp. (クロストリジウム属)104/ Coccidioides spp. (コクシジオイデス属) 105/ Corynebacterium spp. (コリネバクテリウム属)105/ Coxiella spp. (コクシエラ属) 106/ Cryptococcus spp. (クリプトコッカス属)106/ Cryptosporidium spp. (クリプトスポリジウム属) 107/ Cyclospora spp. (シクロスポラ属)107/ Ehrlichia spp. (エーリキア属) 108/ Eikenella spp. (エイケネラ属) 109/Entamoeba spp. (エントアメーバ属) 109/ Enterobacter spp. (エンテロバクター属) 110/Enterococcus spp. (腸球菌属) 110/ Erysipelothrix spp. (エリジペロスリックス属) 111/Escherichia spp. (エシェリキア属) 111/ Francisella spp. (フランシセラ属) 112/Fusarium spp. (フサリウム属) 113/ Fusobacterium spp. (フソバクテリウム属) 113/Gardnerella spp.(ガルドネレラ属)114/ Giardia spp.(ジアルジア属)114/ Hafnia spp.(ハフニア属)115/ Haemophilus spp. (ヘモフィルス属) 115/ Klebsiella spp. (クレブシエラ属)116/ Lactobacillus spp. (乳酸桿菌属) 117/ Legionella spp. (レジオネラ属) 117/Leptospira spp. (レプトスピラ属) 118/ Leuconostoc spp. (ロイコノストック属) 118/Listeria spp. (リステリア属) 119/ Moraxella spp. (モラキセラ属) 119/ Morganella spp.(モルガネラ属) 120/ Mycobacterium spp. (マイコバクテリウム属) 120/ Mycoplasma spp.(マイコプラズマ属) 121/ Neisseria spp. (ナイセリア属) 122/ Nocardia spp. (ノカルジア属)123/ Pasteurella spp. (パスツレラ属) 123/ Peptostreptococcus spp. (ペプトストレプトコッカス属)とPeptococcus spp. (ペプトコッカス属) 124/ Plesiomonas spp. (プレシオモナス属)124/ Porphyromonas spp. (ポルフィロモナス属) 125/ Plasmodium spp. (プラスモディウム属)125/ Prevotella spp. (プレボテラ属) 126/ Proteus spp. (プロテウス属)127/ Providencia spp.(プロビデンシア属)127/ Pseudomonas spp.(シュードモナス属)128/ Ralstonia spp. (ラルストニア属) 128/ Rhodococcus spp. (ロドコッカス属) 129/Rickettsia spp. (リケッチア属) 129/ Salmonella spp. (サルモネラ属) 130/ Serratia spp.(セラチア属) 131/ Shigella spp. (赤痢菌属) 131/ Staphylococcus spp. (ブドウ球菌属)132/ Stenotrophomonas spp. (ステノトロフォモナス属) 134/ Streptobacillus spp. (ストレプトバシラス属)134/ Streptococcus spp. (レンサ球菌属) 135/ Treponema spp. (トレポネーマ属)137/ Vibrio spp. (ビブリオ属) 137/ Yersinia spp. (エルシニア属) 139

■第4章 抗菌薬の特徴

●1 ペニシリン系

・1 古典的ペニシリン

・2 広域ペニシリン

・3 緑膿菌への活性を有するペニシリン

●2 セフェム系

・1 第一世代セフェム

・2 第二世代セフェム

・3 第三世代セフェム

・4 第四世代セフェム

・5 経口セフェム

●3 モノバクタム系

●4 カルバペネム系

●5 ペネム系

●6 アミノグリコシド系

●7 ニューキノロン系

●8 テトラサイクリン系

●9 マクロライド系

●10 リンコマイシン系

●11 ホスホマイシン系

●12 ポリペプチド系

●13 オキサゾリジノン系

●14 ストレプトグラミン系

●15 その他の抗菌薬

・1 リファンピシン

・2 ST合剤

・3 メトロニダゾール

・4 抗真菌薬

a)アムホテリシンB

b)フルコナゾール

c)ホスフルコナゾール

d)ボリコナゾール

e)イトラコナゾール

f)ミカファンギン

g)フルシトシン

■第5章 薬物血中濃度モニタリングと腎機能障害における薬物投与設計 ~薬物投与計画表つき~

●1 薬物血中濃度モニタリング

・1 バンコマイシン

・2 テイコプラニン

・3 アルベカシン

●2 腎機能障害における薬物投与設計

・1 β-ラクタム系

・2 アミノグリコシド系

・3 テトラサイクリン系

・4 マクロライド系

・5 リンコマイシン系

・6 ホスホマイシン系

・7 ニューキノロン系

・8 グリコペプチド系

・9 オキサゾリジノン系

・10 抗結核薬

・11 その他の抗菌薬

・12 抗真菌薬

・13 抗ウイルス薬

■付 録

●重要用語説明と感染症法

・参考図書

・INDEX

特記事項

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お客さまからの声 

★★★☆☆ 製品アンケートより
投稿者:匿名 (2013年10月29日 19:03)

第3世代経口セフェムの使い分けなど、なかなか成書からは得られにくいマメ知識が得られました

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