Dr.のための「知ってトクする」診療所レセプトQ&A110

長面川 さより (著)

株式会社 日本医事新報社

324 頁  (2016年6月)

Android 対応製品 iOS/iPhoneOS対応製品

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リリース日: 2017年04月14日

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開業なさる先生方は、医師であり、「経営者」!

2016年度に改定された内容も含め、新しい情報を解説しまいた。 本書が診療を担う先生方、経営に参画される役員の皆様の一助けになりますことを願い、少しでもお役に立つことができるまいたら幸いです。

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平成28年4月に改定された診療報酬に準拠して、見過ごしがちな「請求モレ」を防ぎ、正しい算定方法で報酬を請求するためのポイントを、110のQ&Aで、かみくだいて、わかりやすく解説しております!


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序文

近年,医療政策・関連法令などの多岐にわたる情報量と2025年に向けての方向性を示す医療・社会保障と税一体改革に鑑み,医療機関経営にも著しい変化の波が押し寄せています。

その方向性の指針は,2年ごとの診療報酬改定の項目に顕著に反映されていますが,診療報酬の項目は多岐にわたっており,先生方が行う医療(診療)の対価である「診療報酬」を請求するための「点数表」は難解な記述が多くあります。また,請求後のレセプトにおける「査定・返戻」や行政における個別指導等,日々の運用がとても重要となります。そこで,「診療報酬」の難解な箇所をポイントとし,日々の運用がスムーズに行えますよう,2016年度に改定された内容も含め,新しい情報を解説しました。

開業なさる先生方は,診療を担う医師であり,さらに「経営者」として様々な情報を網羅し,診療所の運営・経営を司る重責も担っており,その日々の労働は過酷なものと推察いたします。

本書が診療を担う先生方,経営に参画される職員の皆様の一助になりますことを願い,少しでもお役に立つことができましたら幸いです。

出版にあたり,ご尽力頂きました日本医事新報社出版局の皆様に心から感謝申し上げます。


2016年6月

(株)ウォームハーツ
代表取締役 長面川さより


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第1章 保険診療の基礎知識

Q01 医療保険の種類は?

Q02 保険給付とは?

Q03 保険診療に制限はある?

Q04 患者一部負担金と保険外負担(実費徴収できるもの)は?

Q05 混合診療と保険外併用療養費とは?

Q06 公費負担医療制度の患者一部負担金は?

第2章 保険診療のルール

Q07 保険医・保険医療機関の届出とは?

Q08 公費負担医療指定医療機関の届出とは?

Q09 保険医・保険医療機関としてのルールは?

Q10 療養担当規則の具体例は?

Q11 カルテ記載の必要事項は?

Q12 診療の対価(診療報酬)とカルテ記載の必須事項は?

第3章 診療報酬請求のしくみ

Q13 診療報酬の請求(レセプト)とは?

Q14 診療報酬の請求と入金は?

Q15 点数表の構成は?

Q16 施設基準の届出とは?

Q17 領収証と明細書の違いは?

第4章 診療報酬請求の各項目ポイント

〈基本診療料〉

Q18 診療時間によって診察料は異なる?

Q19 診療所の休診日は休日加算の対象?

Q20 継続受診時の他疾患発症の診察料は?

Q21 診察料が算定できないケースは?

Q22 時間外対応加算と明細書発行体制等加算とは?

Q23 電話等の指示や家族が来院した場合の診察料は?

Q24 地域包括診療加算とは?

〈特掲診療料 ▶ 医学管理等〉

Q25 特定疾患療養管理料の対象疾患は?

Q26 特定疾患療養管理料の対象疾患であっても算定できないケースは?

Q27 特定薬剤治療管理料(薬剤血中濃度)の対象薬剤・対象疾患は?

Q28 特定薬剤治療管理料の算定点数の相違は?

Q29 2種以上の薬剤血中濃度測定の特定薬剤治療管理料の算定は?

Q30 悪性腫瘍特異物質治療管理料とは?

Q31 悪性腫瘍の確定診断後の他疾患についての腫瘍マーカー検査の算定は?

Q32 疾患や標榜診療科が限定の医学管理料は?

Q33 小児科に関わる医学管理指導って何?

Q34 小児科外来診療料と小児かかりつけ診療料(包括点数)は小児科にとってプラスになる?

Q35 地域包括診療料の包括項目と算定の留意点は?

Q36 生活習慣病に対しての包括項目,処方がない場合の算定は?

Q37 栄養食事指導料は医師が行った場合は,算定できない?

Q38 ニコチン依存症の治療を中断した患者の再指導の算定は可能?

Q39 維持期リハビリから介護リハビリへの移行を支援した場合の算定は?

Q40 1人の患者に同一日に2か所の医療機関への診療情報提供書交付の算定は?

Q41 診療情報提供書はどの医療機関に対しても同じ費用(点数)?

Q42 薬剤情報提供料は内視鏡前の検査薬剤に対しての説明でも請求できる?

Q43 薬剤の変更等があった場合,新たな薬剤情報提供料の算定は可能?

〈特掲診療料▶ 在宅医療〉

Q44 往診と訪問診療の違いは?

Q45 在宅療養支援診療所の届出を行うとは?

Q46 在宅療養支援診療所届出医療機関の算定点数が異なる項目は?

Q47 在宅時医学総合管理料(在医総管)とは?施設入居時等医学総合管理料(施医総管)とは?

Q48 在宅がん医療総合診療料とは?

Q49 2つ以上の在宅療養指導管理料の算定は可能?

Q50 在宅で用いる医療材料や機器の算定は?

Q51 在宅自己注射薬剤長期投与に伴い血糖自己測定使用材料と針も同様に算定可能?

〈特掲診療料▶ 投薬〉

Q52 低薬価薬剤の審査取り扱いとは?

Q53 向精神薬の多剤投与であっても,減額(減算)にならない除外内容がある?

Q54 湿布薬70枚超の算定は?

Q55 処方料(処方せん料)の点数の相違は?

Q56 複数診療科の各担当医師の同一日処方の算定は?

Q57 特定疾患処方管理加算の点数の相違は何?

Q58 外来後発医薬品使用体制加算の対象薬剤は院内使用のすべての薬剤になる?

Q59 処方せんを紛失してしまった患者に再び処方せんを交付することは可能?

〈特掲診療料▶ 注射〉

Q60 注射を行う内容により注射実施料が異なる?

Q61 ビタミン剤の投与は制限がある?

Q62 注射で算定できる医療材料は?

〈特掲診療料▶ 処置〉

Q63 処置を行っても算定できない項目の場合,外来管理加算の算定は?

Q64 処置を行った時間で算定点数が異なる?

Q65 処置を行う広さで点数が異なる?

Q66 打撲捻挫等の固定する方法により算定が異なる?

Q67 疣贅・軟属腫の処置点数は異なる?

Q68 四肢ギプス包帯の算定は1肢ごと?

Q69 関節穿刺等対象部位を左右に行った場合,それぞれ算定できる?

Q70 介達牽引を腰,消炎鎮痛等処置を肩と,部位が異なる場合は,それぞれ算定可能?

Q71 下肢末梢動脈疾患指導管理加算は,人工透析を行っている全員にリスク評価が必要?

〈特掲診療料▶ 手術・麻酔〉

Q72 手術を行った時間や年齢で点数が異なる?

Q73 手術に使用した医療材料等の留意事項は?

Q74 手術を行った傷等の長さ・深さ・部位によって点数が異なる項目がある?

Q75 創傷処理の部位や縫合の方法で点数に差異がある?

Q76 内視鏡による手術料の算定は部位(臓器)により異なる?

Q77 同一日,異なる部位の神経ブロックは,それぞれ算定できる?

〈特掲診療料▶ 検査・病理診断〉

Q78 院内で検査施行または当日検査結果が必要な検査項目とは?

Q79 検査結果を当日文書で情報提供を行った場合に算定できる項目は?

Q80 尿沈渣と尿の細菌顕微鏡検査は同時に算定不可?

Q81 審査で査定減点になりやすい算定に制限がある内容とは?

Q82 検査施行時の検体等を採取する費用の算定モレが起こりやすい項目は?

Q83 他の医療機関から持参した検査結果の読影による点数がある項目は?

Q84 病理組織採取を複数臓器に行った場合の算定は?

〈特掲診療料▶ 画像診断〉

Q85 診療時間以外で行った画像診断・検査(検体)は,加算点数がある?

Q86 他の医療機関から持参した画像フィルムや画像データの読影料の算定は?

Q87 部位が異なる撮影であっても一連となり査定・減点になってしまう撮影は?

Q88 電子媒体に保存した画像をフィルムにプリントした場合,フィルム料は算定可能?

Q89 同時に異なる部位のCT撮影は,それぞれの撮影料の算定が可能?

Q90 同一月,CTとMRI撮影を施行した場合の算定は?

Q91 電子カルテのオーダ入力で点数が間違っているケースがあるって本当?

〈特掲診療料▶ 精神科専門療法〉

Q92 心身医学療法は精神科標榜医療機関のみの算定?

Q93 認知療法・認知行動療法と通院精神療法は同一日に算定できる?

Q94 通院・在宅精神療法は行う時間の規定がある?

〈特掲診療料▶ リハビリテーション〉

Q95 介護保険で通所リハビリを行っている患者に対して,診療所のリハビリ算定も可能?

Q96 目標設定等支援・管理料はすべての患者に行わなければいけない?

第5章 具体的レセプト事例

Q97 発作を繰り返す慢性的な疾患の病名開始日は?

Q98 病名と手術,画像診断の不一致の確認は?

第6章 レセプト審査・行政指導

Q99 返戻と査定・過誤調整ってどう違う?

Q100 返戻や減点になってしまった請求の処理は?

第7章 文書(診断書・意見書・証明書等)の費用

Q101 学校内でけがをした。証明用紙の記載希望があったが,費用は徴収可能?

Q102 傷病による勤務不能の証明の費用は?

Q103 接骨院宛ての施術同意書は請求可能?

Q104 交通事故の診断書は患者負担? 保険会社に請求?

Q105 訪問看護ステーションに対しての指示書の請求は?

Q106 喀痰吸引の指示は訪問看護の指示書を使用?

Q107 介護保険で居宅療養管理指導算定患者に,調剤薬局への診療情報提供料の請求は可能?

Q108 保険請求できる文書にはどのようなものがある?

Q109 保険外として実費請求できる文書にはどのようなものがある?

Q110 患者請求不可の文書にはどのようなものがある?

資料

レセコンより出力可能なデータを院内経営分析に活用しよう!

特記事項

※今日リンク、YNリンク、南山リンクは現在AndroidOSには未対応となっております。何卒ご了承下さいませ。

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