医療スタッフのための やさしく解説!日本版敗血症診療ガイドライン

織田 成人 (監修)

株式会社 学研メディカル秀潤社

140 頁  (2013年12月)

Android 対応製品 iOS/iPhoneOS対応製品

eBook Price(ダウンロード販売): ¥3,240 (税込) 

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リリース日: 2017年12月28日

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重症敗血症・敗血症性ショックの患者をできるだけ早く発見し,“時間”を意識した治療を!

一般診療に携わる先生方や,看護師,臨床工学技士,薬剤師など、非専門医の医療スタッフのために執筆された「日本版敗血症診療ガイドライン」のわかりやすい解説書。臨床の現場で使いやすいようにガイドラインの項目を実際の臨床に即した形で記載しています。

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日本集中治療医学会による「日本版敗血症診療ガイドライン」を,一般診療に携わる医師や,看護師,臨床工学技士,薬剤師などの医療スタッフ向けに,やさしく解説した一冊.敗血症の早期発見・早期治療開始のための実践書.


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はじめに

敗血症(sepsis)は,しばしば臓器障害やショックを併発し,多臓器障害へ進展すると様々な治療が発達した現在でも救命困難な病態です.ICUで治療を受ける患者の多くが敗血症のために死亡しています.敗血症の診療では,原因となった感染症に対する治療に加えて,呼吸管理や循環管理をはじめとした全身管理が重要です.欧米では,2004年10月にエビデンスに基づいたepsis 救命キャンペーンガイドライン(Surviving Sepsis Campaign guidelines, SSCG)が発表され,改訂が重ねられています.一方,本邦の敗血症診療では,欧米と異なる様々な独自の治療が行われており,十分に標準化されているとはいえません.そこで,日本集中治療医学会では「日本版敗血症診療ガイドライン」を作成し,2013年1月に公表しました.

「日本版敗血症診療ガイドライン」は,主にSSCG で取り上げられていない日本独自の治療や,日本と欧米で考え方の異なる治療法を取り上げ,日本の実情を反映した形で作成されています.

しかし,このガイドラインは敗血症診療に精通している救急科専門医や集中治療専門医には理解しやすいのですが,一般診療に携わる先生方や,看護師,臨床工学技士,薬剤師などの医療スタッフにはややわかりにくい内容となっています.そこで,「日本版敗血症診療ガイドライン」を理解して,実際の臨床現場で活用していただけるように,わかりやすい解説書を作ることになりました.「日本版敗血症診療ガイドライン」の中でも強調されていますが,敗血症診療において大切なことは重症敗血症・敗血症性ショックの患者をできるだけ早く発見して,"時間"を意識した治療を行うことです.そういう意味では,患者を最初に診察する開業医の先生方や,患者の身近にいる看護師をはじめとする医療スタッフの方に,本ガイドラインの内容を理解し実践していだくことが重要です.「日本版敗血症診療ガイドライン」の内容が広く理解され,臨床の現場で活かされることが,敗血症患者の救命につながると考えられます.本書ではガイドラインをわかりやすく解説するとともに,臨床の現場で使いやすいように,ガイドラインの項目を実際の臨床に即した形で記載しました.是非,日常の診療にお役立ていただければ幸いです.

なお本書で解説している「日本版敗血症診療ガイドライン」の本文は,日本集中治療医学会ホームページ(http://www.jsicm.org/index.html)およびMinds ガイドラインセンターホームページ(http://minds.jcqhc.or.jp/n/)から見ることができます.


千葉大学大学院医学研究院救急集中治療医学
織田 成人


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1章 ガイドライン作成の背景

❶ Sepsis 救命キャンペーンガイドライン

❷ SSCGの問題点

2章 ガイドラインの作成過程と概要

❶ ガイドラインの作成過程

❷ 日本版ガイドラインの概要とSSCG2012との相違点

3章 敗血症の病態

❶ 局所感染からSIRS,敗血症への進展

❷ 敗血症におけるサイトカインの動態

❸ 敗血症における凝固・線溶系の動態

4章 敗血症の定義と診断

❶ 全身性炎症反応症候群(SIRS)

❷ 敗血症

❸ 重症敗血症,敗血症性ショック

❹ SIRS,敗血症の定義の見直し

❺ バイオマーカー

5章 敗血症診療の実際

1 スクリーニング

❶ スクリーニングの重要性

❷ ハイリスク患者

❸ スクリーニングの実際

❹ 重症敗血症,敗血症性ショックの診断

2 検査

❶ 血中乳酸値

1-1 乳酸とは

1-2 敗血症性ショックにおける乳酸

❷ 血液ガス分析

2-1 代謝性アシドーシスの評価

2-2 ショック改善の指標

❸ 血液培養およびその他の培養

3-1 いつ検査を行うべきか

3-2 血液培養の正しい取り方

❹ 画像診断

4-1 画像診断の施行時期

4-2 造影CT で感染巣の確定に至らない場合

3 初期治療と蘇生

❶ 敗血症における初期蘇生とは

❷ 治療開始基準

❸ 人工呼吸

3-1 酸素吸入

3-2 非侵襲的人工呼吸

3-3 侵襲的人工呼吸

❹ Fluid resuscitation

4-1 敗血症性ショックの血行動態

4-2 Fluid resuscitationの実際

4-3 Fluid resuscitationの次に行われる循環管理法

4 原因となる主な感染症と抗菌薬治療

❶ 代表的な感染症の原因臓器と原因菌

❷ 検体採取のポイント

❸ 経験的抗菌薬

3-1 経験的治療の意義

3-2 耐性菌の考慮

❹ 時間を意識した抗菌薬投与

❺ 標的治療薬

5-1 デ・エスカレーションの意義

5-2 デ・エスカレーションの条件

5-3 その他注意すべきこと

❻ PK/PD に基づく抗菌薬投与

6-1 PK/PDとは

6-2 投与時間

❼ 効果判定と治療中止

7-1 抗菌薬をどのようにして中止するか

7-2 炎症反応指標の使い方

5 循環管理とモニタリング

❶ 初期蘇生開始時の判断は?

❷ 初期蘇生のモニタリングはどのように行うか?

❸ 初期蘇生はどのように行うか?

3-1 EGDTとは?

3-2 輸液の種類

❹ 敗血症性ショックの治療に用いる循環作動薬は?

4-1 敗血症性ショック時の低血圧に対する第一選択薬

4-2 カテコラミンの昇圧効果が思わしくない場合の対応策

❺ 初期蘇生の目標は?

6 人工呼吸管理

❶ ALI/ARDSと敗血症

❷ 敗血症に対する人工呼吸管理

2-1 1 回換気量の目標は?

2-2 吸気プラトー圧の目標は?

2-3 PEEP レベルの目標は?

2-4 人工呼吸管理中の適切な体位は?

❸ 日本版ガイドラインで取り上げられなかった呼吸管理法

3-1 非侵襲的陽圧換気

3-2 その他の人工呼吸療法

3-3 体外式生命維持療法

❹ 呼吸器ケア

7 ステロイド

❶ 侵襲に対するコルチゾールの反応

❷ 敗血症性ショック/ 重症敗血症に対するステロイドの有効性の機序

2-1 昇圧効果

2-2 代謝に対する効果

2-3 免疫系への効果

❸ 相対的副腎不全と重症病態関連コルチコステロイド不全

3-1 相対的副腎不全

3-2 重症病態関連コルチコステロイド不全(CIRCI)

❹ 敗血症性ショック/ 重症敗血症に対するステロイド治療の実際

4-1 ステロイド投与の適応は?

4-2 ステロイドの投与開始時期は?

4-3 ステロイドの投与法と投与期間は?

4-4 ステロイドは何を用いるか?

4-5 ステロイドはいつまで投与するか?

8 急性血液浄化療法

❶ 敗血症に対する急性血液浄化療法

❷ 敗血症性AKIに対するRRTの開始時期は?

❸ 敗血症性AKIに対するRRT

❹ 敗血症性AKIに対するRRTの至適血液浄化量は?

❺ 重症敗血症に対して(持続的)血液濾過(透析)は有効か?

❻ 敗血症性ショックに対してPMX-DHP は有効か?

9 DIC 対策

❶ 敗血症に合併するDIC を治療する理由

❷ 敗血症性DICの診断

❸ 敗血症性DICの治療開始時期

❹ 敗血症性DICの治療薬

4-1 未分画ヘパリン

4-2 低分子ヘパリン

4-3 ダナパロイド

4-4 アンチトロンビン(AT)製剤

4-5 ヒトリコンビナント・トロンボモジュリン

❺ 敗血症性DIC へのタンパク分解酵素阻害薬投与

❻ 敗血症性DIC に対する輸血

6-1 新鮮凍結血漿

6-2 濃縮血小板

10 血糖コントロール

❶ 敗血症患者の目標血糖値

1-1 急性期高血糖

1-2 強化インスリン療法の是非を検証する単施設無作為化比較試験・メタ解析

1-3 強化インスリン療法の是非を検証する多施設無作為化比較試験・メタ解析

1-4 日本版ガイドラインにおける推奨

1-5 糖尿病患者の目標血糖値

❷ 敗血症患者の血糖値測定

2-1 血糖測定間隔

2-2 血糖測定機器

11 栄養管理

❶ 静脈栄養より経腸栄養を優先的に行う

❷ 目標投与カロリー

❸ 経腸栄養の開始時期

❹ 循環作動薬投与中の経腸栄養

❺ 経腸栄養の初期投与量

❻ 補足的静脈栄養の是非

❼ 免疫修飾栄養素

❽ SDDとSOD

12 免疫グロブリンとタンパク分解酵素阻害薬

❶ 免疫グロブリン(IVIG)

1-1 IVIG療法の位置づけ

1-2 IgGの血中濃度と体内動態

1-3 IVIG療法の有効性の機序

1-4 IVIG療法は予後を改善するか?

1-5 IVIG療法は早期から5g/day,3 日間で開始

1-6 完全分子型IVIG製剤を使用しよう

❷ 敗血症におけるPIの役割

2-1 急性循環不全にウリナスタチン(UTI):投与不可

2-2 ALIにsivelestat(SV):投与可


敗血症診療のためのチェックリスト

索引

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