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エラーを防ごう！救急M＆Mカンファレンス

讃井將満 (編集) / 志賀隆 (著者)

学研メディカル秀潤社

114 頁 (2013年10月)

eBook Price(ダウンロード販売): ￥3,240 (税込)

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リリース日: 2016年03月11日

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失敗を共有し、根本原因分析により組織改革をめざす！

Ｍ＆Ｍ（Morbidity＆Mortality）カンファレンスを、施設に導入するにはどのようにしたらよいか、ストーリー性をもたせて解説。
導入から実践をサンプル13症例を一挙解説。Ｍ＆Ｍカンファレンスのすべてを解説した１冊に！

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製品説明

	AndroidOS 2.1 以降
	原則、国内キャリア経由で販売される端末につきましてはサポートする方針で対応を行っております。端末固有の問題が発生した場合には実機を入手し動作確認を行います。なお国内キャリア経由の販売であっても、Google Play Store非対応の端末ではアプリ本体のダウンロードがいただけないため、お使いいただけません。
	外部メモリ：12.6MB以上（インストール時：31.4MB以上）コンテンツのインストールにあたり、無線LANへの接続環境が必要です（3G回線によるインストールも可能ですが、データ量の多い通信のため、通信料が高額となりますので、無線LANを推奨しております）。コンテンツの使用にあたり、M2Plus Readerが必要です。 *AndroidOSでの導入方法の詳細はこちら

	iOS 5.0 以降
	対応機種： iPad 、 iPod touch第4世代、 iPad Air 、 iPad Air2 、 iPad mini 、 iPad mini 3 、 iPad mini 4 、 iPad mini Retina 、 iPad2 、 iPad第3世代、 iPad第4世代、 iPhone4 、 iPhone4S 、 iPhone5 、 iPhone5c 、 iPhone5s 、 iPhone6 、 iPhone6 Plus 、 iPod touch第5世代
	外部メモリ：19.3MB以上（インストール時：41.9MB以上）コンテンツのインストールにあたり、無線LANへの接続環境が必要です（3G回線によるインストールも可能ですが、データ量の多い通信のため、通信料が高額となりますので、無線LANを推奨しております）。コンテンツの使用にあたり、M2Plus Launcher 2.3.0以降が必要です。 *iOS/iPhoneOSでの導入方法の詳細はこちら

iOS/iPhoneOSについては諸般の事情により、対応が遅れております。大変申し訳ございません。現在のところ、８月下旬の対応を予定しております。大変恐縮ですが、今しばらくお待ちいただければ幸いです。


	Tablet（タテ）		Tablet（見開き）


	iPad（タテ）		iPad（見開き）

2 チャレンジルール 5R acute coronary syndrome (ACS) against medical advice (AMA) AIDET® Basic Life Support (BLS) benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) Blame and Shame Cannot Intubate Cannot Ventilate (CICV) cincinnati prehospital stroke scale (CPSS) Crisis Resource Management (CRM) Crowding in ED costovertebral angle (CVA) D-dimer 高値 Dislodgement of the endotracheal tube Displacement DOPE Dr. Ernest A Codman Dr. Leape LL Equipment failure ER での接遇 FFP fine crackle Gustilo 分類 High success approach Immediate Cardiac Life Support (ICLS) James Reason Lethal Triad manual muscle testing (MMT) Massachusetts General Hospital (MGH) modified Rankin Scale (mRS) grade National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) non invasive positive pressure ventilation (NIPPV) Obstruction paper bag re-breathing PDCA サイクル pelvic inflammatory disease (PID) PLT pneumothorax preventable trauma death Pronovost RCA RCC Red Flags STEMI（ST上昇型心筋梗塞） ST 合剤 take home message To Err is Human transcatheter arterial embolization (TAE) Wellens アシドーシスアセトアミノフェンアミオダロンアラームアルテプラーゼ（rt-PA）アンダートリアージ意識障害医師教育型M&M 一方向弁胃腸炎医療安全型M&M 飲酒後転倒運動失調エラーの種類エラーを分析エレベータートーク嘔吐外傷死の三徴カイゼン改善策回転性めまい回内位・回外位開放骨折過換気症候群下小脳梗塞下腹部痛紙袋再呼吸法カルテ記載感覚障害眼瞼感染徴候顔面のゆがみ顔面麻痺気管チューブの閉塞気胸器具の不備キシロカイン帰宅指示書帰宅時の指導急性アルコール中毒急性冠症候群（ACS）急性心筋梗塞急性腎傷害急性大動脈解離急性虫垂炎急性めまい凝固異常業務依頼の4 ステップ緊急開頭減圧術緊張性気胸クラミジア警戒徴候頸髄硬膜外血腫経動脈的カテーテル塞栓術（TAE）ケタミン血小板濃厚液血栓溶解療法下痢言語の異常建設現場後医は名医構音障害抗凝固療法抗菌薬交叉適合試験梗塞後の脳浮腫交通外傷呼吸器の回路や配管の問題呼吸困難呼吸不全骨盤内炎症疾患（PID）コミュニケーションアサーティブ骨盤内炎症疾患（PID）クローズドループ骨盤内炎症疾患（PID）コンサルタントコンサルト根本原因分析（RCA）左小脳梗塞酸素の配管ジアゼパム子宮外妊娠自己責任による診療拒否システムエラーシステム改善耳鼻科医シミュレーションジャクソンリース重症外傷重大事象出血性ショック準公文書常位胎盤早期剥離上肢拳上の障害小脳症状上腹部痛正面衝突の交通事故症例集め助産婦の手位心窩部痛心筋梗塞人工呼吸器心室性期外収縮新鮮凍結血漿診断に関するもの診断プロセスのバイアス心房細動（af）診療の質診療マニュアルの作成診療録スイスチーズ水平眼振睡眠薬中毒性感染症声門上デバイス制約の原則赤血球濃厚液前額部挫創喘息挿管困難換気困難（CICV）大動脈解離大脳鎌タスクの分担多発肺塞栓ダブルチェック炭酸水素ナトリウム胆石チームチェックリスト虫垂炎超急性期脳梗塞低酸素状態低体温テタニー手のしびれ転倒テンプレート化転落瞳孔異常頭部打撲徒手筋力検査（MMT）トラネキサム酸トリアージトレーニングトロポニン二相性T 波日本医療機能評価機構入院待ち尿路感染症認知エラー認知症認知能力捻髪音脳梗塞脳卒中脳卒中スケール（CPSS）破傷風トキソイドバッグバルブマスクバッグバルブマスクのエラー判断の誤り肘の開放骨折非侵襲的陽圧換気（NIPPV）左上下肢麻痺左肘挫創ピットフォール非特異的胸痛人は誰でも間違えるヒドロキシジン非難と不面目びまん性の肺浸潤影ヒューマンエラー不安定型骨盤骨折不安定狭心症フォロワー腹部大動脈瘤（ AAA）腹部鈍痛腹膜刺激症状防ぎ得た外傷死ブリーフィングプロトコル改訂閉塞ペーパーバック法ベネトリン変化のための8 つのステップ膀胱炎北米型ER 魔女狩りマスクのずれ末梢性めまい右大腿骨骨幹部骨折右膝裂創酩酊状態メトクロプラミドめまい役割分担輸血油滴リーダーリザーバ良性発作性頭位眩暈症（BPPV）類型分析肋骨脊柱角

Ｍ＆Ｍ（Morbidity＆Mortality）カンファレンスを、施設に導入するにはどのようにしたらよいか、ストーリー性をもたせて解説。さらに理解を深めるためのサンプル13症例を掲載。Ｍ＆Ｍカンファレンスのすべてを解説した１冊！

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はじめに

20 世紀末に米国Institute of Medicine によって，「医療は過誤（＝エラー）という呪縛からは決して逃れることができない」（Kohn LT, et al. To Err is Human: Buildinga Safer Health System. 2000.）と報告され，世界中に衝撃が走りました．そのような流れの中，「医療の安全と質」に対する社会的意識が高まり，M＆M（Morbidity ＆Mortality）カンファレンスの重要性が以前にも増して認識されるようになりました．

M＆M カンファレンスとは，不幸にして合併症が起きたケースや死亡したケースをスタッフ間で振り返り，同じエラーを繰り返さないために，それまでの経験に基づく行動や判断を修正しようとするカンファレンスです．M＆M カンファレンスは，1900 年頃にマサチューセッツ総合病院外科医であったErnest A Codman によって始められ，その後長い年月をかけて全米に広まり，現在多くのレジデントプログラムに教育的カンファレンスの１つとして取り入れられています．

「医療の安全と質」に対する意識の普及に呼応して「M＆M カンファレンス」という用語は日本でも少しずつ浸透し，類似のカンファレンスを実際に開催している施設も増えつつあると思います．しかし，M＆M カンファレンスの理念を尊重し，そのポテンシャルを最大限引き出している施設はまだまだ少数派ではないでしょうか．筆者らは，医師をはじめとする医療スタッフがM＆M カンファレンスの理念を理解し実践することにより，日本中に医療の「安全」と「改善」の意識が染みわたり，医療の質の向上に繋がると信じています．さらに医療者や病院システムにとって一種の生涯教育が可能になるという副次的な効果も期待できます．

本書で紹介する13 例のケースを題材としたM＆M カンファレンスは，すべて救急医療に関わるものですが，専門外の医師やその他のコメディカルスタッフにもすぐに理解いただける記載を心がけました．頭の中で自分の診療の一場面に置き換えて「身近なケース」として読んでいただくことができると思います．

「M＆M カンファレンスがどのようなものか知りたい」「実際にM＆M カンファレンスを開催したいが，導入の方法がわからない」「院内でM＆M カンファレンスを開催したが頓挫したので，復活させたい」という方，さらに「純粋に症例ベースに勉強して知識を増やしたい」という方，是非ご一読下さい．多くのヒントを得ることができるはずです．

日本の急性期医療のさらなる発展を願って．

2013年 10月

讃井將満
志賀隆

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