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心房細動 ホットバルーン カテーテルアブレーション

佐竹 修太郎 (著)

株式会社 金芳堂

148 頁  (2017年3月)

Android 対応製品 iOS/iPhoneOS対応製品

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リリース日: 2017年12月15日

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心房細動を安全に、短時間で、柔軟に根治する!

生理食塩水をいれたバルーンを高周波電流で加温し、約60℃に上昇したバルーンの表面を心筋に接触させることで、静脈入口部の病変部を一括して温熱壊死させるホットバルーン・アブレーション。基本的な使い方から、初心者にはわかりにくい、リッジの発達した静脈入口部へのバルーンの挿入の仕方まで、多くの写真を用いて分かりやすく示しています。

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心房細動を安全に、短時間で、柔軟に根治する!

生理食塩水をいれたバルーンを高周波電流で加温し、約60℃に上昇したバルーンの表面を心筋に接触させることで、静脈入口部の病変部を一括して温熱壊死させるのがホットバルーン・アブレーションである。定まったバルーン半径に適応する肺静脈にしか適応できないクライオバルーンとは異なり、柔軟な素材で出来ているホットバルーンは、様々な形をした患者の肺静脈入口部に対し、それに沿って変形するように挿入することで適合する対応力をもっている。

本書は、基本的な使い方から、初心者にはわかりにくい、リッジの発達した静脈入口部へのバルーンの挿入の仕方まで、多くの写真を用い分かりやすく示した。


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はじめに

本邦では癌が死因の第一位となっていますので,心房細動はそれほどには注目されてきませんでした.〝心房細動なんて心電図の皺のようなもので,歳をとれば結構みられますし,ほっておいても大丈夫ですよ〟と告げる医師が過去にはかなりいました.しかし,ここ10年でこれは恐るべき疾患であることが巷でもうわさになるようになりました.心房細動によって心房内の血流が鬱滞して血栓が生じ,これが遊離して全身循環に乗り,脳動脈を急激に完全閉塞すると,副血行路が発達しないので重篤な脳梗塞を生じます.また,腎動脈主幹部を閉塞すると腎梗塞を生じて腎不全をきたし,腸管膜動脈を閉塞すると腸管壊死を生じて死に至ります.全身臓器を侵すという点では癌に匹敵します.

心房細動の治療としては,生活習慣の改善が第一です.アルコールの過度の摂取や不眠は心房細動を誘発します.次に薬物療法が適用されますが,これには抗凝固剤と抗不整脈剤があります.抗凝固剤は血栓形成を抑制しますが,出血傾向を助長します.抗不整脈剤は一時的な抑制効果はありますが根治力はなく,長期使用すると耐性による心房細動の再発や副作用もありますので,予後を改善しません.

心房細動の根治的治療法としては,COXのMAZE手術が開発されましたが,開心術を必要とするため弁膜症に合併する心房細動以外には余り適応されません.今から20年ほど前,フランスの医師ハイサゲルは心房細動の主な発生源が肺静脈にあることを発見し,カテーテルアブレーションで肺静脈を隔離すると,多くの発作性心房細動が治ることを突き止めました.ここから心房細動治療の新しい時代が始まりました.

通常の高周波カテーテルアブレーション法では直径7Fの細い電極カテーテルを用いますので,1回で焼灼できる範囲が小さく,心房細動発生源の肺静脈口を完全隔離するには多数回の通電を要します.電極から高周波電流を直接組織に通電して焼灼しますので,電極温度と組織温度は乖離します.イリゲーションカテーテルでは,血栓を防ぐため電極を冷却しますので,この乖離はさらに大きくなります.モニターしている電極温度は低くても,組織温度は時に80℃を超えて血栓塞栓が起こり,100℃に達するとポップ(水蒸気破裂)が起こり心タンポナーデを合併します.

このような合併症を避けるため高周波ホットバルーンカテーテルを開発しました.カテーテル先端にはポリウレタン製の弾性バルーンが設置され,内部には高周波通電用電極と温度センサーが付属しています.バルーンを生理食塩水と造影剤の混合液の注入により適切な大きさに拡張させ,肺静脈口全周囲組織に圧着します.バルーン内電極に高周波電流を通電し70℃まで加熱し,カテーテルシャフトを介して振動エネルギーを送りバルーン内を撹拌してバルーン温度を均一化します.このホットバルーンからの熱伝導により接触組織が加熱され,2~3分間の通電1回で肺静脈隔離が達成できます.組織の加熱温度は70℃以下ですので,血栓塞栓やポップは生じず,安全な治療法といえます.

ります.クライオバルーン(冷凍バルーン)は笑気ガスでバルーン内を50℃に急速冷却し,バルーンと接触する組織を冷凍凝固します.このとき,細胞内や細胞間組織に氷が形成されると,細胞膜や組織構築を破壊するのでCK-MBが急上昇します.笑気ガスが血液中に漏出したら重篤な合併症が起きるため,バルーンはPETの二重膜でできています.直径24mmと28mmの2種類しかないため,様々な形状の肺静脈のすべてに適合するわけではありません.また,安全装置としての圧力センサー,温度センサーやガス漏れセンサーが付属した複雑な構造ですので,設定や操作に時間がかかります.

レーザーバルーンはバルーン中心部から肺静脈口に向かってレーザー光線を30°ずつずらしながら発射してピンポイントで焼灼しますので,一つの肺静脈口を隔離するには12回の照射を必要とします.レーザー照射温度は70~80℃と臨界的ですから,バルーンに血栓が生じてピンホールが発生するのを防ぐため,内視鏡で観察しながら焼灼します.バルーン内の気泡を完全に除去しないと乱反射して内視鏡でみえないので,プライミングにも時間がかかります.

高周波ホットバルーンカテーテルはこれらと比べるとシンプルな構造であり,より安全に,より迅速に肺静脈を隔離して心房細動を治療する最終的治療法と考えております.


謝辞

本研究を進めるにあたり,葉山ハートセンターでご協力を頂いた曽原寛先生,田中一司先生,山口善夫先生,武田寛先生,上野秀樹先生並びに日本メディックスの長谷部一成氏と東レ株式会社の皆様に深謝します.


2017年3月

佐竹修太郎


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I部 心房細動の機序と治療法

1. 心房細動の発生機序

2. 心房細動の保存的治療

3. 心房細動の薬物療法

4. 心房細動の根治療法

5. ホットバルーン・アブレーション

6. クライオバルーン・アブレーションとの比較

7. 動物実験

II部 ホットバルーンカテーテルの実施

1. ホットバルーン・アブレーションの原理

2. 心房中隔穿刺とガイドシース:トレワルツの挿入

3. ガイドシース(トレワルツ)へのバルーンカテーテルの挿入

4. 肺静脈隔離(Pulmonary Vein Isolation)

III部 臨床例

症例1. 一般的な症例における心房細動ホットバルーン・アブレーションの手順

1. 事前の検査

2. 心房細動ホットバルーン・アブレーション

3. アブレーション後のPV電位と左心房電位

症例2 肺静脈口が拡大し、PVからLAの移行が緩やかな症例

症例3 発達した左右上肺静脈が鋭角的に交差している症例

症例4 LSPVと左心耳間のリッジは発達せず、LIPV口とRIPV口の周囲リッジが発達した例

症例5. LSPV口周囲のリッジが発達している場合

症例6. LSPV本幹が扇型を呈している症例

症例7. PV径が拡大して左心耳との間のリッジが発達

症例8.ガイドワイアーの肺静脈分枝へ挿入部位を変更することによりPV隔離に成功した例

症例9. 肺静脈破格の症例

IV部 アブレーションの戦略・合併症・応用

1.BOX Isolation

2.大静脈間領域ブロックライン

3. 合併症を防ぐ手段

4. ホットバルーンの応用

特記事項

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