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PCIのための虚血評価 FFRスタンダードマニュアル 改訂版

田中 信大 (編集)

株式会社 メジカルビュー社

272 頁  (2019年3月)

Android 対応製品 iOS/iPhoneOS対応製品

eBook Price(ダウンロード販売): ¥8,250 (税込) 

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リリース日: 2019年08月28日

いまPCIを行う際に必要とされる虚血評価。
その代表的なモダリティであるFFR(冠血流予備量比)を理解し,使いこなすためのPCI術者必携の一冊。

改訂版では,初版に続きFFRについて一冊ですべて理解できる書籍として構成するとともに,最新のエビデンス・症例の収載,注目されつつある他のモダリティまで解説し,より治療に結びつけた実践的な内容として虚血評価と冠動脈疾患の治療につき解説。

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見開き


2018年春の保険改定により,安定冠動脈疾患に対するPCI治療時に虚血評価を行うことが義務付けられた。今後,FFR(冠血流予備量比)をはじめとする虚血評価を行ったうえで,PCIを施行するか否か,薬物治療を施行するか等の治療戦略を決定することとなり,今まさに多くの循環器内科医は虚血評価を学び,その技法を身につける必要に迫られている。また,初版「FFRのすべて」刊行の2015年3月以降さまざまなFFRの新しいエビデンスが発表され,FFRによる虚血評価を基とした適切な治療法選択の重要性が明らかにされてきている。 改訂版では,初版に続きFFRについて一冊ですべて理解できる書籍として構成するとともに,最新のエビデンス・症例の収載,注目されつつある他のモダリティまで解説し,より治療に結びつけた実践的な内容として虚血評価と冠動脈疾患の治療につき解説する。


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FFR:For the Patient.

本テキストの前身,初版ともいうべき『FFRプラクティカルガイド』(2007年,中山書店)は当時,FFR計測のためのpressure wireの日本での販売数が最も落ち込み,そのまま消えゆくような勢いのなか,このFFRの有用性を広く知ってもらうべく発刊した。同じ年,新たな光明を模索しオランダのNico Pijls教授のもとへ学びに行ったが,欧州ではFFRの使用は確実に拡大してきており,臨床に根付いた力強さを感じた。まさにFAME試験の登録が終盤にかかり,その良好な結果が期待されていた時期である。

2008年FAME試験が発表されたことにより,その後は日本でもFFR使用が確実に増加の一途をたどった。しかし使用施設・医師が増えるにつれ,FFRに対する理解度は大きな格差を生じることになり,カテ室スタッフの困惑の声も聞こえるようになった。そこでFFRにかかわるすべての医療従事者の理解を深めるため,第2版ともいうべき『FFRのすべて』(メジカルビュー社)を2015年に発刊するに至った。FFRの広がりはカテ室にとどまらず,冠動脈CTを用いたFFR-CTや,新しい概念として提案されたiFRが出現してきた時期である。

その後FFRに関連するエビデンスが数多く発表され,既に欧米のガイドラインではFFRの使用が推奨されていたが,日本のガイドラインも今春2019年版でFFRの推奨を掲載する予定である。このタイミングで第3版といえる『FFRスタンダードマニュアル』を発刊できることとなったのは,この上もない喜びである。

私の最初の恩師は,"論文を一流誌に載せてもいずれ忘れられる,残り続ける教科書となるような仕事をしなさい,教科書を書きなさい"と,研修医の私に冠循環の基礎に関する英文の教科書を3冊ほどくださった(今も未読のまま,それでも本棚の中段に並べている)。その後も師に恵まれ,研究の厳しさ,臨床の大切さ,臨床に残るための研究を学び,それぞれの領域の"教科書"の一部を執筆する経験もさせていただいた。本テキスト作成にあたり,その影響は多大であり,感謝の念に堪えない。

恩師の書かれた教科書に比べると,私の書いてきた書はあまりに未熟で,数年での改訂を要するものであり,恥ずかしい限りである。しかし,この領域の最近の進歩は著しく,新たな内容を含み再度書き直すことの意義を強く感じ,2019年"スタンダードマニュアル"として発刊する運びとなった。FFRを通じて国内外に多くの仲間ができた。特に,FRIENDS Liveでのつながりは,同じ志をもった友であり,本テキスト作成にも多大なるご協力をいただけたことに深く感謝している。

全ては患者のために。

"For the patient. Not only for the present patients, but also for the future patients."

より多くの患者に良好な予後が届けられることを望む。


2019年2月

東京医科大学八王子医療センター循環器内科教授
田中 信大


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Ⅰ 基礎編 FFRを知る,わかる

冠循環の基礎

冠循環の特徴

冠血管抵抗

自己調節能auto-regulation

冠動脈狭窄前後の圧較差と冠血流の関係

反応性充血と冠血流予備能(CFR)

冠血流速波形パターン

[コラム]反応性充血現象(reactive hyperemia)

Reactive hypermiaの臨床応用の試み

Reactive hypermiaの臨床応用

Reactive hypermiaの問題点

FFRの理論

圧較差と冠血流予備量比(FFR)

FFR の論理的根拠

冠血流-冠内圧関係曲線

iFRの理論

瞬時冠内圧比(iFR)の概念と意義

iFRとFFR,CFRとの一致率

iFR計測のtips and tricks

FFR-CTの理論

FFR-CTの基本概念

cCTAデータを基にした患者固有の解剖学モデルの作成

FFR-CTの基礎となる生理学的原理

FFR-CTに対するモデルの不確実性の影響の評価

FFR/iFR測定の基本手技

機器(インターフェース)の設置,初期設定

セットアップ

Equalization/Normalization

冠動脈内へのワイヤー挿入

最大充血状態の惹起

PCI中のモニタリング

圧引き抜き曲線の記録

PCI手技終了時点の評価

圧ドリフトの確認

FFR/iFR測定の際のピットフォール

不正確な計測値となりうる原因

最大充血を惹起する薬剤に関する注意点

ガイディングカテーテルの影響

血圧変動の影響

末梢病変の影響

アコーディオン現象

Reverse mismatch

核医学検査との関係

負荷心筋血流SPECT

心筋虚血の検出の診断精度

SPECT像の診断法

負荷心筋SPECT検査と予後との関連

心筋血流異常範囲と治療法の選択

心電図同期心筋SPECT:QGS

心臓核医学検査とFFR

冠動脈多枝病変例における虚血診断

IVUS・OCTとの関係

IVUS・OCTの役割

FFRとIVUS・OCTとの関係

新たな代替指標の試み

冠動脈プラークとFFRとの関係

IVUSガイドPCI vs FFRガイドPCI

FFRのエビデンス

虚血閾値をあらわすFFR 値

DEFER study:PCI 適応決定におけるFFR

FAME study:多枝疾患患者のPCI 適応決定におけるFFR

Functional SYNTAXスコア

FAMEⅡ study:FFRガイドPCI vs OMT(至適薬物療法)

CVIT-DEFERレジストリー:日本人におけるFFRガイドPCI

FFRの閾値:0.75 or 0.80,それとも0.64?

iFRのエビデンス

iFR の診断性能に関するエビデンス

iFRガイドの冠血行再建に関するエビデンス

ガイドラインなどでの iFR の扱いについて

Ⅱ 実践編 FFRを使いこなす

安定冠動脈疾患におけるFFR

SCADとIHD

SCADの診断アルゴリズム:FFRをいつ行うのか?

SCADに対する米国版AUC

左主幹部病変の評価

CAGで十分か?

血管内超音波(IVUS)とFFRの関係

LMT病変をFFRで評価した場合の予後

LMT病変におけるFFR計測の注意点

末梢病変が混在する場合のLMT病変の評価

新しい安静時指標によるLMT病変の評価

重複病変(tandem lesion)・びまん性病変(diff use lesion)の評価:FFR

重複病変の評価・治療

びまん性病変に対するPCI後の評価

重複病変(tandem lesion)の評価: iFR

iFRのFFRに対する冠拡張剤不使用以外のメリット

iFRを使用した治療後の結果予測

iFRとFFR の治療結果予測の比較

iFRによる治療結果予測の問題点

分岐部病変の評価

側枝の治療適応とFFR

Provisional stentingにおけるFFR

多枝病変におけるFFR

多枝病変症例における虚血評価:FFR ガイドCABG

機能的病変枝数

Functional SYNTAXスコア

SYNTAXⅡ study

陳旧性心筋梗塞におけるFFR

心筋梗塞領域のFFR測定

陳旧性心筋梗塞症例におけるFFR

症例提示

亜急性心筋梗塞におけるFFR

急性心筋梗塞におけるFFR

急性冠症候群におけるFFR

虚血の強さとFFR

不安定狭心症におけるFFR

急性心筋梗塞における他枝残存病変の評価

急性冠症候群におけるFFR/iFRガイドのdefer strategy

ステントレスPCI手技の際のFFR

POBA後の解離とFFR

POBA後リコイルの評価

FFRガイドのDCB

ステント拡張評価におけるFFR

FFRガイドステント留置

ステント拡張状態(圧着,不十分拡張)の評価

ステント端の解離の評価

IVUS/FFRガイドステント留置においてもFFR改善不良が残存する症例

Post stent FFRの考え方

Post stent FFRで何がわかるか?

BMS時代の研究からわかること

DES時代のpost stent FFR

DESでのpost stent FFR のカットオフ値

Post stent FFRを実臨床に活かすために

[コラム]末梢血管EVTにおける血管内圧測定

従来の手法と問題点

腎動脈狭窄に対する血管内圧測定とEVT

下肢動脈狭窄に対する血管内圧測定とEVT

症例

冠微小循環障害と冠内圧

冠微小血管抵抗指標:h-MRv,HMR

冠微小血管抵抗指標:IMR

FFR/CFR比

症例

冠血流速-冠内圧関係曲線

[コラム]冠微小循環の評価としてのIMRのエビデンス

IMRの背景とその特性

ST上昇型急性心筋梗塞における冠微小循環障害の評価

STEMI以外の虚血性心疾患におけるIMR

移植心における微小循環障害の評価におけるIMR

[コラム]FFR-CTによる診断戦略の変化

FFR-CTの診断性能に関する臨床試験

診断および治療方針,費用,ならびにQOLに対するFFR-CTの影響

CAGおよび血行再建術に対する信頼性の高いゲートキーパーとしてのFFR-CT

侵襲的FFRを省いたPCIに関する適切な意思決定

びまん性狭窄に対するFFR-CTの有用性

[コラム]FFRデバイスの使い分け

Abbott社

Philips社

ゼオンメディカル社

Boston Scientifi c社

ACIST社

[コラム]DEFER病変は安全か そのエビデンスと経過観察のタイミング

DEFERの意義

FFRによるDEFERのエビデンス

ACS残枝のFFRには注意が必要?!

Gray-zoneのDEFERは安全か?

DEFER病変をどう管理するか?

[コラム]DEFER病変のOMT

DEFER病変とは

OMTとは何か

Ⅲ 症例解説

1 灌流領域の広さは,FFRの重要な規定因子の一つである

2 FFRはさまざまな病態における冠循環評価が可能である

3 Functional SYNTAX scoreを臨床例に活かす

4 重複病変におけるiFR:ステント留置プランニング

5 FFR-CTは石灰化病変にも有効

6 特殊な病態ではFFR・iFRの解釈に注意が必要

7 Deferした病変(特に不安定粥腫)には強力な内科治療が必須

8 4Fr診断カテーテル使用時には圧波形に要注意

特記事項

※今日リンク、YNリンク、南山リンクについて、AndroidOSは今後一部製品から順次対応予定です。製品毎の対応/非対応は上の「便利機能」のアイコンをご確認下さいませ。

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