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膝痛 知る 診る 治す

宗田 大 (編著)

株式会社 メジカルビュー社

188 頁

Android 対応製品 iOS/iPhoneOS対応製品

eBook Price(ダウンロード販売): ¥9,180 (税込) 

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リリース日: 2011年05月31日

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著者こだわりの痛点ストレッチ法。「押して治す」について書かれた「膝痛 知る 診る 治す」の電子書籍版です。

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膝痛は若年者から高齢者まで広く発生する障害であり,3大愁訴の1つである。膝は荷重関節のためここに痛みが生じるとたちまちQOLに多大な影響を与えるため常に迅速な治療効果が求められる。本書では膝のエキスパートである著者が行っている膝痛の診療法が具体的に掲載されている。

「第1章 膝痛を知る」では膝の解剖を含めた膝の構造と機能から膝痛の根本が理解できるように解説されている。「第2章 膝痛を診る」では実際にどのように診察すれば患者の膝痛の発痛源を見つけることができるかがイラストで具体的に説明されている。「第3章 膝痛を治す-こだわりの保存療法(痛点ストレッチ)」では著者が長年の経験と実績に基づいて行っている痛点ストレッチ法をイラストでわかりやすく解説している。「第4章 膝痛を治す-ストレッチ以外の保存療法」では薬物療法,注射療法,物理療法,装具療法についてイラスト・写真とともに解説されている。「第5章 膝痛を治す-手術療法〈その効果と期待度〉」では,現在行われているさまざまな手術療法の効果の現状と今後の期待度について,簡潔に評価されている。

本書は膝痛を診療する機会が多いドクターにはヒントとポイントが満載の必見書である。


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 整形外科医を訪れる患者の主訴が,骨関節系の痛みであることに異存のある方はいないだろう。整形外科の外来治療において患者の痛みをどう取り除いてあげるか。これが整形外科医の第一の目的であってよいはずである。しかしながら私の受けた教育,また大学卒業後これまで20数年間,骨関節系の痛みに対して真面目にあつかい,かつ私にとって有益な論文,講演,情報は非常に数少なかった。最も多くの患者の訴える「痛み」を整形外科医は無視してきたのである。

 一般的に整形外科医は手術のことになると議論を白熱させるが,保存療法や手術の後療法になるととたんに熱意を失う。外来においても手術の対象とならない患者に対しては,非常に冷たい扱いをすることも稀ではない。それはなぜか。外来の治療に熱意をもてないからである。なぜ熱意をもてないのか。外来患者の95%をしめる骨関節系の痛みを主訴とし,かつ手術適応とならない患者に対して有効な手立てを持ち合わせないからだと思われる。

 私が専門としている膝関節の痛みに対する保存的治療法は,運動療法,薬物療法,注射療法,装具療法,物理療法などに分けられる。そのどれをとってみても,私には満足のいくレベルに達していないと思う。

 膝関節疾患の運動療法というと,すぐに大腿四頭筋訓練ということになる。事実大腿四頭筋訓練は膝痛に対して非常に有効である。しかし筋力をつけると痛みが軽くなるという考え方は果たして正しいのだろうか。私には疑問がある。大腿四頭筋強化のための効率的な手段であるはずの等張性訓練や等加速度性訓練をまじめにやると,たいていの患者は膝痛を悪くする。軟骨の加齢性の変化をもつ患者では軟骨がかえって磨り減ることがある。そうなると筋力を強くすることが単純に膝痛に効果があるとはいえないのではないか。

 患者が骨関節系の痛みを訴えると,痛み止めと称して,NSAIDを処方することが多い。しかし処方する医師はどれだけそのNSAIDの鎮痛効果を信頼して処方しているのだろうか。おそらく私の推測では骨関節系の痛みに対するNSAIDの効果は50% 以下だろうと思う。膝痛に関して言えば,痛みの訴え方が強いほど,かえってNSAIDの効果は少ないような印象を持っている。なぜだろう。効かない痛み止めを真面目に飲んでいると,胃腸の潰瘍をおこす合併症を確実にもらうことになる。

 私は患者の痛みを一時的にでも楽にしたいと願い,押して痛みを訴える部分に局所麻酔剤を注入するいわゆるトリガーブロック治療を好んで行ってきた。しかしそれらの多くは肩こり,腰痛の筋筋膜性疼痛に対してだった。1 時間くらいしか麻酔効果はないはずなのに,患者の症状は多くの場合2,3日は軽減し,特には治癒してしまう場合も稀ではない。なぜだろう。痛みには悪循環が存在することが考えられる。膝痛に対しても,時に訴えのある後外側の痛みに対して麻酔剤を注入する治療を行ってきた。非常に効果がある。しかしながらその圧痛点が,多くの場合腓腹筋外側頭の腱性部であることを最近まで知らなかった。分かろうとしなかったのである。このように私は患者の症状の分析に対して怠慢だったのである。

 膝痛の装具療法といえば,内側型関節症に対する外側楔状足底板が代表的であろう。私も積極的に処方した時期があった。効果のある患者も確かにいる。理論的にも悪くはないだろう。しかしあまり効果を感じない患者に,その装着を長期間強要することを正当化できないと思う。患者はよりよい治療,快適な治療を選択する権利を有する。装具は効果があり快適に感じるときだけに装用させたい。

 物理療法に対しては特に整形外科医は興味が薄いようである。痛みに対する温熱療法というと,何か低級な治療法のような聞こえもある。果たして,暖めることは一般的に痛みに対しては有効である。しかしどのように有効なのか,どうして有効なのか。もっと有効な手段はないのだろうか。あまり真面目な研究は見当たらない。一方スポーツ整形外科では RICE療法はその基本であり,アイシングについての基礎研究は新鮮味を感じ,真面目に取り上げられる。またその除痛機序が明らかでないレイザー治療は科学的な雰囲気を持って語られる。患者の主観評価である痛みを科学することは非常に難しい。しかし難しいからといって軽んじてよいのだろうか。

 このように整形外科を訪れる骨関節系の痛みを主訴とする患者さんに対する治療の現状は,はなはだおぼつかない。私にとっては疑問だらけである。

 最近整形外科学会でも患者の大多数に対する治療法である保存治療の大切さを見直す動きが活発化している。当然である。しかし総論賛成,各論反対といった流れが続き,具体的な効果的治療法が発見され,開発され,整形外科医が患者に還元できるようにならなければ,患者の整形外科に対する評価は変わりえない。

 本書は私が20数年整形外科臨床医として,患者のニーズに答えるべく積み重ねてきた試行錯誤から生まれた,効果のある治療に対する現時点での「独断と偏見」をまとめようと努力した結果である。

 加えて,メジカルビュー社の松原かおるさんの長年にわたるご努力,また苅谷竜太郎さんのアイデアに富んだ構成力なくしては,本書は実現しなかったと感じる。この場を借りて深謝します。


平成19年 9月

宗田 大


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第1章 膝痛を知る

すべては2足歩行から始まった!

膝の使いすぎ

膝伸展機構に不可欠な4要素

膝伸展機構における膝蓋骨の役割

膝伸展機構における膝蓋下脂肪体(IPF)の役割

膝内側にかかる荷重

大腿脛骨(FT)関節にかかる荷重

膝蓋大腿(PF)関節にかかる荷重

膝関節の支持要素-半月板

膝関節の支持要素-前十字靱帯(ACL)と後十字靱帯(PCL)

膝関節の支持要素-内側側副靱帯(MCL)複合体

膝関節の支持要素-外側側副靱帯(LCL)/後外側複合体

初診時の病歴聴取が治療の第一歩

◆ 患者の主訴は真実である。しかし正確ではない。

膝痛の発痛源になる部位,ならない部位

◆ 圧痛点と最大圧痛点

◆ 膝痛の発痛源になる部位

◆ 膝痛の発痛源にならない部位

膝痛発生のメカニズム

◆ 関節炎と膝痛

疼痛防御動作から悪循環の形成へ

◆ 疼痛防御動作

膝OAとスポーツによる膝痛

◆ 膝OAによる膝痛

◆ 外傷(スポーツなど)による膝痛

膝OAとTKAと膝痛

第2章 膝痛を診る 患者の主訴から最大圧痛点を探り出す

膝痛 診察法の基本

◆ 患者に起こったことをストーリーとして描けるように話を聞く

◆ 膝痛 診察法の基本1 下肢のアライメントチェック

◆ 膝痛 診察法の基本2 両膝可動域の計測

◆ 膝痛 診察法の基本3 膝蓋骨・膝蓋腱周囲の検査

◆ 膝痛 診察法の基本4 膝蓋骨不安テストと膝蓋骨傾斜の計測

◆ 膝痛 診察法の基本5 膝徒手動揺テスト

◆ 膝痛 診察法の基本6 全身関節弛緩性検査

X線像と膝痛

◆ 膝痛の診断に欠かせないX線撮影法

◆ X線像から得れる情報

◆ 膝痛のstage分類

◆ stage I(正常期)

◆ stage II(急性炎症期)

◆ stage III(慢性炎症期)

◆ stage IV(骨痛期)

部位別圧痛点の探り方

◆ 膝前部圧痛点の探り方

◆ 膝蓋骨の内側・外側移動時の圧痛点

◆ 膝蓋骨の下から上移動時の誘発痛と圧痛点

◆ 膝蓋骨周囲の圧痛点

◆ 膝蓋腱部の圧痛点

◆ 膝内側部圧痛点の探り方

◆ 内側関節裂隙の圧痛点

◆ 膝外側部圧痛点の探り方

◆ 外側関節裂隙の圧痛点

◆ 膝窩部(膝裏)圧痛点の探り方

◆ 膝窩部の圧痛点

第3章 膝痛を治す こだわりの保存療法(ストレッチ)

膝関節の治癒とは元通りに正常化することではない!

◆ 機能の正常化と構造の正常化

◆ 治癒の個人差

安静が必要な急性炎症期

◆ 関節炎の解消時間

◆ RICEに対する疑問

運動療法のもつ必要な痛みと悪循環のワナ

◆ 筋力強化訓練のワナ

◆ スポーツ選手のはまるワナ

こだわりの運動療法

◆ ストレッチこそ膝痛改善の基本

◆ 膝痛 治療法の基本1

◆ 膝痛 治療法の基本2

◆ 膝痛 治療法の基本3

◆ 膝痛 治療法の基本4

痛点ストレッチ

膝蓋骨を動かす痛点ストレッチ

腱・関節包から連続した骨膜・筋膜部の痛点ストレッチ

筋膜付着部の痛点ストレッチ

筋実質の痛点ストレッチ

第4章 膝痛を治す ストレッチ以外の保存療法

保存療法の心得

薬物療法-1

◆ 外傷性疼痛に対する薬物療法

◆ いわゆる従来のNSAIDs

◆ CoxII 阻害薬

◆ NSAIDsとCoxII 阻害薬の併用

◆ 種々の筋緊張調整剤

◆ ビスフォスフォネート製剤

◆ 漢方薬(筋・筋膜痛の残りやすいスポーツ選手や外来患者に対する芍薬甘草湯の投与)

◆ 薬物療法に対する基本方針

薬物療法-2

◆ 関節症に対するサプリメント

◆ 湿布剤

◆ 塗布剤

注射療法(ヒアルロン酸製剤の注射)

◆ 関節内注射の効果

◆ 関節周囲痛,関節支持組織痛に対する注射の効果

◆ ヒアルロン酸注入による鎮痛効果

◆ ヒアルロン酸の注入部位

装具療法

◆ ニーブレイス

◆ 支柱付き装具

◆ 足底板

物理療法

◆ 神経刺激治療

◆ 超音波刺激治療

◆ 温熱・冷却療法

◆ RICE療法

◆ その他の運動療法・物理療法

第5章 膝痛を治す 手術療法

OA,RAに対する洗浄・デブリドマン

半月板切除術

半月板縫合術(半月板修復術)

離断性骨軟骨炎(OCD)に対する手術

関節面欠損に対する手術

◆ マイクロフラクチャー

◆ モザイク形成術

◆ 自家軟骨細胞移植

◆ 間葉幹細胞移植

前十字靱帯(ACL)再建術

後十字靱帯(PCL)再建術

膝蓋骨不安定症に対する手術

人工膝関節置換術(TKA)

膝痛に対する手術療法-今日と将来-

Message Board

  • 痛みの閾値
  • 膝OAとスポーツ膝痛-治療のアプローチは同じ
  • 半月板損傷の検出テスト-McMurrayテスト
  • MRIと膝痛
  • 関節炎モデルにみる治癒過程
  • スポーツ選手へのケアと順序
  • 下肢挙上訓練(SLR)
  • 痛点ストレッチへ至る経緯
  • いわゆるストレッチ運動
  • 痛点ストレッチのススメ
  • 膝痛と戦わなければ必ず戦いに負ける
  • 将来は軟骨摩耗を予防するような薬剤の開発が必要である
  • 組織の柔軟性を高める薬物と侵害受容器の感受性を低下させる薬物の開発も期待される
  • 消炎鎮痛剤は急性痛の治療薬(炎症抑制)で,慢性痛への効果は異なる
  • サプリメントとその位置づけ
  • ヒアルロン酸注射の出発点
  • 荷重コントロールの重要性
  • 膝痛に対する物理療法
  • 外傷,術後の活動性向上とその順序(ACL再建術の術後機能訓練を例に)
  • スポーツ選手は無理をすることがあたりまえ!?
  • 関節鏡は立派な「手術」
  • PCL損傷の治療の難しさ

特記事項

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