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ゼロからマスター 肩の鏡視下手術

中川 照彦 (著)

株式会社 メジカルビュー社

280 頁

Android 対応製品 iOS/iPhoneOS対応製品

eBook Price(ダウンロード販売): ¥14,040 (税込) 

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リリース日: 2011年05月31日

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写真やイラストを多用した肩の鏡視下手術の入門書「ゼロからマスター 肩の鏡視下手術」の電子書籍版です。

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 周知のとおり,肩の分野では膝同様に関節鏡視下手術が広く行われており,肩の手術の多くが適応可能といわれている。これから肩を専門としていく医師たちにとって必修の術式である関節鏡視下手術について,本書では経験豊富な著者により,実際に手術室で行われている手技(技術)のノウハウを再現させている。

 若手医師たちが求められる技術を確実に取得でき,さらに向上させることができる入門書である。


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 肩鏡視下手術はとても魅惑的な手術です。そのスキルを手に入れ,スムーズにできるようになるともう後戻りはできません。手技が難しいのも事実でスリリングな場面に何度も遭遇してきました。心底辛い手術になることもあります。そのようなときは「退くも医の道」(恩師である故河野左宙先生の座右の銘)です。何が何でも突き進むというようなことがないように気をつけたいものです。

 スキルが一段上がると今まで苦労していた操作が比較的楽にできるようになります。本書では「ゼロからマスター 肩の鏡視下手術」の表題通り,基本操作から比較的やさしい応用操作まで,また,もの足りない先生のためにちょっと難しいものまで載せました。これらの手技は,多くの先生方の学会や研究会でのプレゼンテーション,講演,討論の場,懇親会,手術見学,文献や著書,手術ビデオなどから学び実践してきた中で,この手技は使える,これはいまいち使えないなどと自分なりに取捨選択したものです。ですから本書に載せた手技がベター・ベストだとは考えていません。各人に合ったもっとよい手技があるのは当然だと思います。

 手術でもっとも大事なことは安全,安心です。危険な香りが漂うような手術器具は避けることが肝要です。しかしどのような手術でも100%安全,安心というものはないのも事実です。医療は不確実であり,手術はその典型です。

 鏡視下手術器具,アンカー,縫合糸などは日進月歩です。本書を出したとたんに,私の手技が変わってしまうかもしれません。もし明日,信頼できる優れた器具や器械に出会ったり,これは絶対使えるというような手技を教えてもらったら,あさってから私の手術が変わることになります。手技に関しては過去に固執する必要は全くないのです。

 ここで私と肩の関わりについて語ります。卒後5年目の昭和59年に福田宏明先生が会長の第11回肩関節研究会にて初めて発表しました。演題名は「随意性肩関節後方脱臼症例の検討」でしたが,質疑応答で諸先生方からせめられました。特に三笠元彦先生からは,それは習慣性後方脱臼と呼ぶのが正しいといわれ,壇上でたじろぎました。そのあとフロアーで三笠先生や故伊藤信之先生から色々教えていただき,非常に嬉しく,いい会だなあと感じ入り,ここで身を立てたいと思いました。その後,名称は日本肩関節学会となりましたが,平成18年まで連続23回の発表を続けています。この間,多くの先生方のお世話になりました。肩の世界では医局の垣根は全くなく通じ合うことができます。信原克哉先生の肩の本は私のバイブルで,熟読しました。1週間,信原病院で研修を受け,手術はもちろんのこと外来診療での患者さんとの触れ合いなど多くのものを学びました。「関東肩を語る会」という,ちょっとありえない研究会が平成5年にできました。山本龍二先生が代表幹事で幹事は三笠先生,小川清久先生,高岸憲二先生,筒井廣明先生,玉井和哉先生と私が末席に入れていただき始まりました。現在は幹事に菅谷啓之先生,浜田純一郎先生,渡辺安里先生,池上博泰先生が加わりさらにパワーアップしました。原則全員泊まり込みで夜中までディスカッションが続くという嵐のような勉強会です。

 関節鏡は昭和56年(卒後3年目)に医局のローテーションで川口工業総合病院に勤務し,林 承弘先生のもとで膝関節鏡を学びました。しばらく関節鏡とは離れていたのですが,昭和63年に大学に戻り,私と同期の宗田 大先生(今や膝業界では世界のMunetaとして活躍しています)といっしょに肩の関節鏡を初めて行いました。その後,筒井先生の肩関節鏡を見学に行きました。平成4年に米田 稔先生のCaspari法を見学に行きましたが,鏡視下で縫合するという操作は私にとっては異次元の世界でした。大学であこがれの Caspari法をはじめました。

 平成8年に同愛記念病院に異動しました。部長の土屋正光先生が日本ハムファイターズ(現北海道日本ハムファイターズ)のチームドクターをしており,野球選手の受診が多く,投球障害肩を診る機会が増えました。その年の秋に第2回アジア肩関節学会がオーストラリアのパースで開催されました。器械展示室のLinvatecのブースに行ったとき,ラッキーなことにStephen J Snyder先生がいらして,30分ぐらいマンツーマンで肩の模型にて手術手技を教わりました。ミニレボアンカーを用いたSLAP lesionに対する上方関節唇修復術やBankart修復術などです。本書に「レボノット簡便法」と記した縫合法は,このときSnyder先生から直接教えていただいたものです。それまで私はアンカーを使用した経験がなく,ステップアップのきっかけとなりました。翌年に野球選手のSLAP lesionに対し,ミニレボを用いた上方関節唇修復術を行いました。

 平成12年に肩関節鏡手術研究会が三笠先生の音頭取りでできました。とにかく手術手技を極めることに徹底的にこだわった会です。ここでは本当に多くのことを学びました。武田浩志先生からは「腱板修復術では全ての操作を70゜斜視鏡下で行っている」と聞き,さっそく実行してみました。70゜斜視鏡に慣れてくると,別世界のように腱板全体がよく見えるようになり,今ではASDが終わるやいなや30°斜視鏡から70゜斜視鏡に変えています。鏡視下Bankart修復術では瀧内敏朗先生がスライド一枚に大きくスーチャーフックを出し「私はこれ一本で手術をしています」と聞いたときも衝撃的でした。それまではもっぱらスーチャーパンチを使っていましたが,今ではすっかりスーチャーフック派になりました。三笠先生から「スーチャーグラスパーの刃は腱板に垂直に当てないとだめなんだよ」と聞いたことも参考になりました。スーチャーフックも関節唇に垂直に刃を当てればよいのではないかと考え,実行してみるとずばっと決まりました。菅谷先生からは肩甲下筋腱断裂の際,上腕二頭筋長頭腱の脱臼がある例では糸でこれを後方に引いておくとよいと教わり,実行しています。ちなみに菅谷先生の手術も見学に行きました。シングルノットスーチャーリレーをはじめて知ったのは三笠先生の「韓国のLee先生はPDS糸を直接アンカー糸に結んでいる。シャトルリレーなんていらない」というお言葉でした。それまで私はSnyder先生から教わった通りシャトルリレーを使用していましたが,シングルノットスーチャーリレーに一気に変わりました。

 日本関節鏡学会の講習会である関節鏡セミナーに講師としてお呼びがかかったことも,私自身のステップアップにつながりました。受講料を出して参加する先生方に少しでも役に立つ手技を伝えたいという熱い思いがありました。そのためにはわかりやすくきれいな動画を作らなければならず,手術にもさらに気合いが入り,本書を執筆するきっかけにもなりました。会長の黒澤 尚先生,井上和彦先生,松末吉隆先生にはこの場を借りて御礼申し上げます。日本関節鏡学会でのKen Yamaguchi先生の講演も大変勉強になりました。後方鏡視のポータルの位置をBankart修復術では内側寄りに,腱板修復術では外側寄りにすると聞いてなるほどと思い,早速取り入れました。


 本書の出版社であるメジカルビュー社に感謝します。以前よりメジカルビュー社のイラストは綺麗すぎと感心していました。写真やイラストを多く使用した肩の鏡視下手術の入門書を執筆してほしいというオファーがあったのは,平成17年6月でした。すぐに快諾しましたが,いざ書きだしてみると大変でした。関節鏡の写真と外の写真を同一症例で載せようと思い,何例も積み重ねようやくできあがりました。イラストの下絵は各ステップの操作や関節の中と外の関係がどのようななっているかがわかるように描きました。編集者は予想外の大量な写真とイラストの下絵に頭を抱えてしまいました。入門書なのでもっとコンパクトなものを考えていたようです。しかし,1点の削除もなく全てOKしてくれました。Bankart 修復術,SLAP lesion,腱板小・中断裂に対する手術を3本柱とし,この3つの章では繰り返す操作もできるだけ省略せず,手術の終了まで詳述するように努めました。また可能な限りその章だけ読めばわかるように構成しました。担当の藤原琢也さん,松原かおるさん,イラストレーターの佐藤道範さん,本当にありがとうございました。

 本書が皆様のお役に少しでも立てれば,この上ない喜びです。


平成19年 1月

中川 照彦


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手術機器

関節鏡-手術の主役

潅流ポンプ

シェーバー類

電気蒸散機器(高周波装置:radio frequency device)

何度も登場する基本器具

糸を操作する器具

組織に糸を通す器具

縫合する器具

縫合糸を切る器具

アンカー

鏡視下手術で用いる糸

手術室でのセットアップ

側臥位の保持

側臥位の取り方

1 枕のセット

2 側臥位支持器を固定

3 L字離被架の設置

4 U字ドレープのセット

5 消毒

6 四角布のセット

7 腋窩毛の処理

8 牽引

9 三角ポーチの貼付

10 各種機器のコード,チューブを固定

11 各種機器の配置

肩関節鏡視下手術の基本手技

後方ポータルの作成

1 準備

2 刺入部の確認

3 潅流液を注入

4 鈍棒,関節鏡の注入

前方ポータルの作成

1 刺入部の確認

2 カニューラの挿入

3 プローブの挿入

糸の縫合法-卓上での縫合練習

反復性肩関節脱臼に対する鏡視下Bankart修復術,腱板疎部縫縮術

鏡視下Bankart修復術の適応

術前評価

後療法

手術成績

手術器具

手術手技-鏡視下Bankart修復術

1 セッティング

2 後方の鏡視用ポータルの作成

3 関節内の観察

4 前方ワーキングポータルの作成

5 前方関節唇とそれに続く骨膜の剥離とmobilization

6 肩甲骨頚部の新鮮化

7 関節唇-骨膜-関節包靱帯の引き上げ

8 関節窩縁軟骨の毛羽立ちを蒸散

9 前上方ポータルの作成

10 パナロックループの挿入

11 アンカー糸の移動

12 関節唇・関節包靱帯への糸かけ

13 スーチャーリレーの準備

14 シングルノットスーチャーリレー

15 ノットプッシャーを用いての縫合

16 2つ目のアンカー挿入と縫合操作

17 3つ目のアンカー挿入と縫合操作

18 4つ目のアンカー挿入と縫合操作,ペネトレイトグラスパーの使用

手術手技-腱板疎部縫縮術(RI closure)

1 クレセントフックを用い肩甲下筋腱+MGHLにPDS糸を通す

2 ペネトレイトグラスパーでPDS糸を引き出す

3 PDS糸を2号エチボンド糸にスイッチング

4 同様な操作を2回繰り返す

5 糸の縫合

関節唇欠損例に対する鏡視下Bankart修復術

関節包の剥離操作

糸はどのようなとき絡まるのか ?-絡まったときの対処法-

SLAP lesion type 2に対する上方関節唇修復術

発生機序

Snyder分類

術前診断

手術適応

後療法

手術成績

手術器具

手術手技

1 セッティング

2 後方の鏡視用ポータルの作成,前方ワーキングポータルの作成

3 関節内の観察とプロービング

4 前上方ポータルの作成

5 肩甲骨頚部の軟部組織の削除と皮質骨・海綿骨の展開

6 パナロックループアンカーの挿入

7 アンカー糸の分離

8 クレセントフックによる2-0 PDS糸の糸かけ

9 シングルノットスーチャーリレー

10 クレセントフックによる糸かけと2回目のスーチャーリレー

11 アンカー糸の移動

12 クレセントフックによる糸かけと3回目のスーチャーリレー

13 クレセントフックによる糸かけと4回目のスーチャーリレー

14 アンカー糸の縫合

15 前上方関節唇の修復

鏡視下肩峰下除圧術(ASD)

手術手技

1 マーキング

2 外套管の挿入,肩峰下面の確認,肩峰下腔の鏡視

3 外側ポータルの作成

4 シェーバー挿入,滑膜組織のデブリドマン

5 滑膜組織の切除

6 VAPRアングルサイドの挿入,肩峰下軟部組織の蒸散

7 23ゲージ針の刺入,烏口肩峰靱帯の同定

8 烏口肩峰靱帯の蒸散

9 肩峰外側縁の蒸散

10 アブレーダー(5.5mm)の挿入,肩峰前縁の骨棘切除

11 アクロミオナイザーの挿入,肩峰下面の骨切除

鏡視下腱板修復術

術前診断

後療法

手術成績

腱板断裂(小・中断裂)に対する鏡視下腱板修復術

手術器具

手術手技

1 セッティング

2 皮切およびポータル作成

3 鏡視用の後方ポータル

4 肩峰下鏡視とASD

5 腱板断端の展開

6 footprintの展開

7 腱板のmobilization

8 アンカーポータルの作成

9 パイロットホールの作成

10 アンカーの肩峰下への挿入

11 アンカーの骨内への挿入

12 前方ポータルの作成

13 スーチャーパンチの挿入

14 スーチャーパンチでの糸かけ

15 外側カニューラの挿入とスーチャーリレーの準備

16 シングルノットスーチャーリレー

17 白黒糸のリレー

18 1つ目のアンカー糸の避難

19 2つ目のアンカーの挿入

20 2つ目のアンカーのブルー糸のスーチャーリレー

21 2つ目のアンカーの白黒糸のスーチャーリレー

22 アンカー糸の縫合(その1)

23 アンカー糸の縫合(その2)

24 アンカー糸の縫合(その3)

比較的大きな腱板中断裂に対する鏡視下腱板修復術

手術手技

1 腱板のmobilization後,footprintまで引き出せるかをみる

2 LHB(上腕二頭筋長頭腱)上の腱板切離

3 3つ目のアンカー挿入

4 クローズドタイプのスーチャーパンチで腱板にPDS糸を通す

5 スーチャーパンチを外側ポータル外に出し,PDS糸を外す

6 前方カニューラにPDS糸の上糸を引き出す

7 外側カニューラにPDS糸の下糸を引き出す

8 外側カニューラにブルー糸を1本引き出す

9 シングルノットスーチャーリレー

10 アンカー糸の縫合

腱板断裂(大断裂)に対する鏡視下腱板修復術

手術手技

1 腱板の剥離

2 バナナラッソー挿入

3 アンカー糸の操作

4 腱板の縫合

重層縫合でのアンカー挿入部の注意点

その他の腱板の縫合法

スコーピオンを用いた腱板縫合

シックスターを用いた腱板縫合

腱板不全断裂(滑液包面断裂)に対する鏡視下腱板修復術

手術手技

1 腱板断裂部のシェービング

2 腱板の側々縫合

3 パナロックループRCの挿入

4 アンカー糸の縫合

腱板不全断裂(関節面断裂)に対する鏡視下腱板修復術

関節面断裂部を全層断裂にして修復する方法

1 腱板関節面断裂部を同定

2 断裂部にマーカー糸を通す

3 腱板関節面断裂部を全層断裂にする

腱板表層を貫いたアンカーを用いての修復法

1 MRI所見

2 断裂部の新鮮化

3 footprintの新鮮化

4 アンカーポータル作成部の同定

5 肩峰下滑膜切除

6 パイロットホールを作成

7 アンカー挿入

8 腱板にブルー糸をかける

9 腱板に白黒糸をかける

10 アンカー糸の縫合

11 修復部を確認

腱板断裂(肩甲下筋腱断裂)に対する鏡視下腱板修復術

手術手技

1 ポータル作成

2 関節内鏡視

3 ASD

4 肩甲下筋腱断端の展開

5 LHBにPDS糸をかけ後方に引く

6 肩甲下筋腱断端を引き出す

7 小結節のfootprintにアンカー挿入

8 肩甲下筋腱にPDS糸をかける

9 シングルノットスーチャーリレー

10 アンカー糸の縫合

腱板断裂(広範囲断裂)に対する鏡視下大腿筋膜移植術

手術手技

1 大腿筋膜移植部とポータルのマーキング

2 腱板の剥離と引き出し

3 腱板への糸かけ

4 腱板前方に3本の糸かけ

5 腱板中央・後方に4本の糸かけ

6 大腿筋膜の採取

7 糸同士の絡まりがないことを確認

8 糸を移植片(大腿筋膜)にかける

9 移植片を肩峰下腔に入れる

10 移植片の縫合(その1)

11 移植片の縫合(その2)

12 移植片の縫合(その3)

13 移植片をfootprintに縫着

索引

特記事項

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