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レジデントノート増刊 Vol.18 No.17 神経内科がわかる、好きになる

安藤 孝志, 山中 克郎 (編)

株式会社 羊土社

256 頁  (2017年01月)

Android 対応製品 iOS/iPhoneOS対応製品

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リリース日: 2018年10月12日

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プライマリ・ケア医がよく遭遇する疾患に的を絞り診断のポイントをわかりやすく解説!

わかればこんなにおもしろい!豊富な図表とともに,基本の神経解剖から診察のちょっとしたコツ,検査の解釈,エキスパートの目のつけどころまで“神経内科のキモ”を1冊に凝縮.実践に直結するパールが満載!

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わかればこんなにおもしろい!豊富な図表とともに,基本の神経解剖から診察のちょっとしたコツ,検査の解釈,エキスパートの目のつけどころまで"神経内科のキモ"を1冊に凝縮.実践に直結するパールが満載!


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総合診療に携わっていると,診断が難しいケースの相談を受けることがある.多くは神経内科領域の疾患である.若手医師だけでなくベテラン内科医にも,私と同じように神経内科領域に苦手意識をもつ医師が多いのではないかと思う.救急室から神経内科医にコンサルトすると,診察道具がいっぱい入ったドクターバッグを持って現れ,芸術的と思える華麗な診察で病変部位を明らかにしていく.基本的な神経解剖を理解していることと,症状・身体所見から責任病巣を絞り込んでいく臨床推論が重要のようだ.

「神経内科がわかる,好きになる」という今回の企画では,私が最も信頼する若手神経内科医の安藤孝志先生の力を借りた.実際の症例を提示しながら,神経疾患は難しいと考えている医師にもわかりやすく神経疾患へのアプローチが解説されている.


最近,こんな症例に出会った.やはり神経内科領域の疾患は診断が難しい.

65歳女性がめまいを訴えて救急室を訪れた.来院前日より,起床時から回転性めまいと嘔気,耳鳴,耳閉感があり起き上がることができない.めまいは安静にしていると楽になり,頭を動かすと増悪する.嘔気があり食欲はない.こんなことははじめてであるという.頭痛や後頸部痛はない.構音障害,嚥下障害,麻痺はない.

既往歴にバセドウ病による心不全 ,高血圧 ,脂質異常症がある.内服薬は降圧薬(ARB+利尿薬),カルシウム製剤,脂質異常症治療薬(スタチン),甲状腺疾患治療薬(チアマゾール)である.

バイタルサインは体温 36.5℃,血圧 119/89 mmHg,心拍数 93回/分,酸素飽和度98%(室内気).意識は清明であるが,ゆっくりと話す.会話をしていても視線が合わない.独特の言葉づかいがあり,ちょっと変わった印象を受ける.頸部に血管雑音を聴取しない.坐位から臥位にすると,水平回旋性眼振を認め,1分以内にめまいは消失した.右の眼裂狭小を認めるが,5年前から自覚しているとのこと.

瞳孔は左右同大で直径3mm,顔面の発汗に左右差はない.聴力は左右差なし.他の脳神経にも異常を認めなかった.四肢に筋力低下はなく,温痛覚も左右差はない.小脳失調症状なし.自力で歩行は可能だが,「いつもと違う」との訴えがある.継足歩行はふらつきを認めた.下肢振動覚は低下し,Romberg徴候は陰性だった.

〈血液検査〉
WBC 6,730/μL,Hb 15.7g/dL,MCV 89.2,血小板27.4万/μL
AST 18IU/L,ALT 17IU/L,LDH 293IU/L,ALP 261IU/L,総-bil 1.14mg/dL,
LDLコレステロール 113mg/dL,血糖174 mg/dL,Na 139mEq/L,K 4.4mEq/L,
Mg 1.9mg/dL,Cre 0.37mg/dL,CRP 0.25mg/dL
TSH 0.0051μIU/mL(基準値0.52〜3.5),FT4 1.46(基準値0.97〜1.66)

〈Problem List〉
# 持続するめまい # バセドウ病 # 脂質異常症 # 歩行障害 # 高血圧

後下小脳動脈(PICA)領域の梗塞を疑われ入院したが,入院後の頭部MRI検査では異常を認めなかった.Dix-Hallpike試験を施行すると,右下懸垂頭位で回旋性眼振を認めた.しかし,眼振の変動が認められ方向が一定しない.安静臥位でも持続的なめまい感がある.耳石除去のためEpley法を行うとめまいと嘔気は改善した.良性発作性頭位めまい症だったのだろうかと考えていると,衝撃の検査結果が戻ってきた.


ビタミンB12 75pg/mL(基準値180〜914)

ビタミンB12欠乏症だった.葉酸は正常値である.


ビタミンB12欠乏症を正しく診断し治療を行うことはきわめて重要である.早期に治療をはじめれば可逆的だからだ.ビタミンB12欠乏症の症状/所見として大球性貧血(巨赤芽球性貧血)が有名だが,神経症状も起こす.神経の髄鞘形成と正常な機能維持にビタミンB12が必要だからである.頸髄,胸髄の側索と後索(稀に脳神経や末梢神経,脳白質)の脱髄が起こる.貧血を全く伴わず,神経症状だけを呈するときもある.75歳以上の高齢者の10〜24%に臨床症状があまり明らかでないビタミンB12欠乏症が存在するとも言われている.よくある神経症状として,下肢優位の左右対称性の異常感覚,筋力低下,歩行障害,認知機能障害,精神障害,視力障害を起こす.身体所見では下肢振動覚低下やRomberg徴候,皮膚の色素沈着,舌炎を認めることが多い.

血清ビタミンB12値が100pg/mL以下ならば,確実にビタミンB12欠乏症と診断できる.血清ビタミンB12値が正常下限(180〜400pg/mL)であるときは注意が必要である.偽陰性や偽陽性が50%に起こるからだ.血清メチルマロン酸と総ホモシステインを測定し上昇を確かめることが診断には有効である.しかし,国内では血清メチルマロン酸は測定できない.末梢血スメアで好中球過分葉所見を見つけることも参考になる.


この企画ではプライマリ・ケア医がよく遭遇する疾患に的を絞り,卓越した臨床能力をもつ指導医に診断のポイントをわかりやすく解説していただいた.何度も復習し自分のものとすれば,神経疾患を診ることが楽しくなるのではないかと思う.


2017年1月

諏訪中央病院 総合内科
山中 克郎


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Color Atlas

付表:欧文語句の読み方一覧

第1章神経内科「基本のき」

1.これだけは知っておきたい神経内科の診断学

1.神経疾患患者の主訴

2.神経疾患患者診療の基本

3.三段階診断法(3 step diagnosis)

2.これだけは知っておきたい神経解剖学

1.中枢神経

2.末梢神経

第2章神経診察のちょっとしたコツ,教えます

1.脳神経

1.顔貌の診察

2.舌の診察

2.筋力

1.病歴情報

2.運動麻痺の分布と随伴症状

3.片麻痺の検出法

◦Advanced Lecture:MMT の原理とpitfall

3.腱反射/表在反射/病的反射

1.腱反射

2.表在反射

3.病的反射

4.感覚系

1.病歴聴取

2.感覚系の診察

3.代表的疾患を考えながら診察をする

4.その他の注意点

5.小脳系

1.小脳性運動失調の診察方法

2.小脳性運動失調の鑑別

第3章神経疾患を病歴聴取と身体所見で鑑別する!

1.頭痛

1.まず何を考えるか

2.系統的な鑑別診断の進め方と病歴聴取,診察のポイント

3.呈示症例の診察・検査結果と診断

◦Advanced Lecture:可逆性脳血管攣縮症候群(RCVS)とは

2.めまい

1.まず何を考えるか

2.系統的な鑑別診断の進め方と病歴聴取,診察のポイント

3.呈示症例の診察・検査結果と診断

◦Advanced Lecture:中枢性頭位性めまい症(central PPV)

3.一肢に限局するしびれ

1.まず何を考えるか

2.系統的な鑑別診断の進め方と病歴聴取,診察のポイント

3.呈示症例の診察・検査結果と診断

◦Advanced Lecture

4.四肢のしびれ

1.まず何を考えるか

2.系統的な鑑別診断の進め方と病歴聴取,診察のポイント

3.呈示症例の診察・検査結果と診断

◦Advanced Lecture

5.意識障害

1.まず何を考えるか

2.速度をゆるめず診療するための病歴聴取,診察のポイント

3.呈示症例の診察・検査結果と診断

◦Advanced Lecture

6.失神原因と結果,それが問題だ

1.まず何を考えるか

2.系統的な鑑別診断の進め方と病歴聴取,診察のポイント

3.呈示症例の診察・検査結果と診断

4.「外傷×失神」の落とし穴

◦Advanced Lecture

7.痙攣

1.まず何を考えるか

2.系統的な鑑別診断の進め方と病歴聴取,診察のポイント

3.呈示症例の診察・検査結果と診断

◦Advanced Lecture:1.痙攣性失神(convulsive syncope)

◦Advanced Lecture:2.てんかん重積状態(status epilepticus)

8.筋力低下

1.まず何を考えるか

2.系統的な鑑別診断の進め方と病歴聴取,診察のポイント

3.呈示症例の診察・検査結果と診断

9.不随意運動

1.まず何を考えるか

2.系統的な鑑別診断の進め方と病歴聴取,診察のポイント

3.呈示症例の診察・検査結果と診断

10.複視

1.まず何を考えるか

2.系統的な鑑別診断の進め方と病歴聴取,診察のポイント

3.呈示症例の診察・検査結果と診断

11.摂食嚥下障害の診かた

1.まず何を考えるか

2.系統的な鑑別診断の進め方と病歴聴取,診察のポイント

3.呈示症例の診断,まとめ

◦Advanced Lecture

12.もの忘れ

1.まず何を考えるか

2.系統的な鑑別診断の進め方と病歴聴取,診察のポイント

3.呈示症例の診察・検査結果と診断

13.歩行障害

1.まず何を考えるか

2.系統的な鑑別診断の進め方と病歴聴取,診察のポイント

3.呈示症例の診察・検査結果と診断

第4章検査のミニマムエッセンス

1.見落としが少ない頭部MRI検査の読み方

1.技術的側面:読影以前

2.心理的・意思決定的側面:読影中

3.実践的側面:お作法

2.髄液検査の解釈法

1.検体の提出

2.髄液検査

3.疾患別の髄液所見のポイント

第5章神経内科の重要疾患 〜エキスパートはこう診断する!

1.脳梗塞/一過性脳虚血発作救急外来からはじまる脳梗塞診療

1.典型的な臨床像,どのようなときに疑うか

2.検査と診断のポイント

3.研修医が陥りやすい診断の注意点

4.治療

◦Advanced Lecture

2.Parkinson病

1.典型的な臨床像,どのようなときに疑うか

2.検査と診断のポイント

3.研修医が陥りやすい診断の注意点

4.治療

◦Advanced Lecture

3.Alzheimer型認知症

1.典型的な臨床像,どのようなときに疑うか

2.検査と診断のポイント

3.研修医が陥りやすい診断の注意点

4.治療

4.筋萎縮性側索硬化症

1.典型的な臨床像,どのようなときに疑うか

2.検査と診断のポイント

3.研修医が陥りやすい診断の注意点

◦Advanced Lecture:高次脳機能障害について

4.治療

5.てんかん

1.典型的な臨床像,どのようなときに疑うか

2.検査と診断のポイント

3.研修医が陥りやすい診断の注意点

4.治療

6.細菌性髄膜炎

1.典型的な臨床像,どのようなときに疑うか

2.検査と診断のポイント

◦Advanced Lecture:髄液乳酸値と髄液broad-range PCR

3.研修医が陥りやすい診断の注意点

4.治療

7.脳炎/脳症

1.典型的な臨床像,どのようなときに疑うか

2.検査と診断のポイント

3.研修医が陥りやすい診断の注意点

4.治療

8.多発性硬化症/視神経脊髄炎

1.概念・定義

2.典型的な臨床像,どのようなときに疑うか

3.検査と診断のポイント

4.研修医が陥りやすい診断の注意点

5.治療

◦Advanced Lecture

9.Guillain-Barré症候群

1.典型的な臨床像,どのようなときに疑うか

2.検査と診断のポイント

3.研修医が陥りやすい診断の注意点

4.治療

◦Advanced Lecture:

1.GBSのサブタイプ:軸索型と脱髄型

2.Fisher症候群とBickerstaff型脳幹脳炎

10.重症筋無力症

1.典型的な臨床像,どのようなときに疑うか

2.検査と診断のポイント

3.研修医が陥りやすい診断の注意点

4.治療

◦Advanced Lecture

11.傍腫瘍性神経症候群

1.典型的な臨床像,どのようなときに疑うか

2.検査と診断のポイント

3.治療

◦Advanced Lecture:ニューロミオトニア(neuromyotonia)

12.脊髄障害

1.典型的な臨床像,どのようなときに疑うか

2.検査と診断のポイント

3.研修医が陥りやすい診断の注意点

4.治療

◦Advanced Lecture:脊髄障害の発症経過による質的診断

13.ビタミンB1/B12欠乏症

ビタミンB1欠乏症

1.典型的な臨床像,どのようなときに疑うか

2.検査と診断のポイント

3.研修医が陥りやすい診断の注意点

4.治療

5.予後

ビタミンB12欠乏症

1.典型的な臨床症状,どのようなときに疑うか

2.検査と診断のポイント

3.研修医が陥りやすい診断の注意点

4.治療

5.予後

14.薬剤性神経疾患

1-A:悪性症候群

1.典型的な臨床像,どのようなときに疑うか

2.検査と診断のポイント

3.研修医が陥りやすい診断の注意点

4.治療

◦Advanced Lecture:高体温と発熱の違い

1-B:セロトニン症候群

1.典型的な臨床像,どのようなときに疑うか

2.検査と診断のポイント

3.研修医が陥りやすい診断の注意点

4.治療

2:抗菌薬関連脳症

1.典型的な臨床像,どのようなときに疑うか

2.検査と診断のポイント,治療

15.心因性・非器質性の神経症状神経症状をめぐる「心因性」について考える

1.まず「心因性」という用語について考える

2.心因性神経症状の種類と頻度はどのようか

3.心因性神経症状をどのように臨床的に診断するか

4.心因性神経症状を客観的に捉える検査法はあるのか

5.心因性と誤診しやすい疾患はどのようなものか

6.心因性神経症状の治療はどうするのか

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