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レジデントノート増刊 Vol.18 No.11 外傷の診かた 重症でも軽症でも迷わず動ける!

田中 拓 (編)

株式会社 羊土社

244 頁  (2016年09月)

Android 対応製品 iOS/iPhoneOS対応製品

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リリース日: 2018年10月12日

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外傷診療に興味はある,だけれどまだ自信がない…そんな先生に向けた特集です!

救急外来でよく出会う外傷の診かたについて,重症も軽症もまとめて解説.重症時の動き方と考え方,隠れた重症を見逃さないコツ,軽症時に必要な手技,コンサルトのタイミング,など診療現場で必ず役立つポイントが満載!

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救急外来でよく出会う外傷の診かたについて,重症も軽症もまとめて解説.重症時の動き方と考え方,隠れた重症を見逃さないコツ,軽症時に必要な手技,コンサルトのタイミング,など診療現場で必ず役立つポイントが満載!


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外傷診療の特徴は何か,と問われると,1つには診療科にかかわらない総合的なアプローチの必要性ということがあがります.患者の年齢,性別,臓器,日時にかかわらず軽症から重症まで多部位にわたる外傷に対峙するのは,救急で患者を総合的に診ることの醍醐味です.重傷外傷ではその対応にスピードが求められ,多数の医師,看護師,技士などがかかわり,チームで救命に向けて処置を行う一体感があります.軽症外傷では今後悪化する可能性を早期に発見し,重症化の予防や機能維持につなげたり,一見軽症に見えるなかから他部位の隠れた重篤な損傷を見つけ出したり,という達成感があります.主に外科系の診療科が得意とする分野ではありますが,昨今の超高齢社会においては,外傷患者には基礎疾患がセットになってついてきますので,いわゆる内科系の知識も必要です.医学的な知識だけでなく,事故にかかわる法律や保険,さらには時として虐待や差別などといった社会的背景までも考慮する必要があり,まさしく総合的(全人的)な診療が求められます.

本書は主に,外傷診療に興味はある,だけれどまだ自信がない,くらいの先生方を対象としています.各項目は,経験を積み,総合的な知識とバランス感覚をもった脂ののった方々にご執筆いただいています.

第1章ではJPTECTMやJATECTM,PTLSに準じた外傷初期診療の標準的なアプローチを示しています.それぞれコースを受講してから本書を読むとよりよくわかると思いますが,もちろん受講していない方にもわかりやすい内容になっています.標準だけにとどまらず,それぞれの執筆者が自身の経験や学習から拾いあげた+αの考え方や対処法を教えてくれています.

第2章では主に重症外傷診療時に必要なスキルについて示しています.まずは読んで,実際に経験して,それからまた読んで,身につけてください. 第3章では軽症外傷への対応をまとめています.軽症外傷は,いわゆる一次,二次救急病院での救急対応では頻度が高く,しかもちょっとしたコツを知っているだけで診療が楽しくなる領域です.

第4章では特殊な状況として4項目示しています.よくある問題から比較的まれな状況まで,特徴的なアプローチを知ってください.

第5章では経験豊富な執筆者に,読者に知っておいてほしい印象的な症例について披露してもらいました.当直中にちょっと先輩の話を聞く感覚でお読みください.

第6章では外傷診療の総括として,レジデントの立場からのこれから外傷を学ぶ人へのアドバイスの項目を設け,最後に日本の外傷診療の黎明期から現在,そしてこれからを見渡して,編者らの先達である箕輪良行先生にご執筆をいただきました.いずれの項目も,ただの教科書では得られない執筆者の経験からにじみ出る味わい,臨場感を感じていただけると思います.もちろんすべてを網羅することはできませんので,本書を読んで疑問に思った点や気になった点を契機に成書,教科書などによって補足してください.さらにwebやブログなどさまざまなメディアから,世界中のup todateな情報を得ることができます.標準(スタンダード)と応用(バリエーション),技(tips and tricks)をとり混ぜて,読者おのおのの外傷診療のモデルを構築してください.

皆様が少しでも自信をもって楽しく外傷診療にあたられることを願っております.


川崎市立多摩病院救急災害医療センター
田中 拓


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Color Atlas

第1章 重症外傷への対応

1. 病院前救護

1. 状況評価(出場から傷病者接触まで)

2. 初期評価(生理学的評価)

3. 全身観察

4. 脊椎運動制限

5. 救急車収容後の活動

6. 実際の活動

2. 外傷初期診療総論

1. 外傷初期対応のキホン

2. primary survey(PS)

3. secondary survey(SS)

4. 外来での初期診療総括

3. 気道管理

1. 外傷診療のイロハ(primary survey)

2. 気道の評価Look,Listen,Feel!

3. 気道管理(primary surveyにおける蘇生)

◦Advanced Lecture:経口気管挿管時の薬剤投与(鎮静下挿管VS意識下挿管)

4. ショック

1. ショックの認知

2. ショックの原因

3. ショックへの対応

5. 重症の頭部外傷

1. 『頭皮からの出血』への対応

2. 最初に『頭部外傷』に気づくポイント

3. 頭部外傷の症候

4. 臨床症状による重症度分類

5. 注意すべき合併症

6. 頭部外傷の初期治療

7. 脳ヘルニア徴候を認めた場合の緊急処置

8. 頭部CT

◦Advanced Lecture:緊急頭蓋穿頭・血腫除去

6. 脊椎損傷

1. 脊椎・脊髄損傷の受傷機転

2. 病歴聴取・身体診察

3. 画像診断

4. 脊椎損傷の分類 

◦Advanced Lecture

5. 脊髄損傷

6. 治療

7. 重症の胸部外傷

1. 受傷機転

2. 初期診療で見つけるべき胸部外傷

3. 診断

4. 各疾患の対応のポイント

5. 救急室開胸術(ERT)

8. 重症の腹部外傷

1. 外傷初期診療

2. 症例呈示

◦Advanced Lecture:一時的な血圧コントロールが必要な場合

9. 骨盤外傷

1. 骨盤輪骨折の分類

◦Advanced Lecture:寛骨臼骨折も知っておこう

10. 看護師の立場からみた外傷への対応

1. 収容準備

2. 極楽対応(三角巾固定)

3. 家族対応

第2章 重症外傷診療に必要なスキル

1. 気管挿管,輪状甲状靱帯穿刺・切開

1. 気管挿管

2. 輪状甲状靭帯穿刺

3. 輪状甲状靭帯切開

2. 骨髄穿刺

1. 骨髄穿刺の原理と歴史

2. 骨髄穿刺の手順

3. 手技手順

3. 胸腔穿刺・ドレナージ ドレーン挿れたら終わり!!ではない

1. 胸腔穿刺

2. 胸腔ドレナージ

◦Advanced Lecture:胸部外傷の合併症と集中治療管理

4. 心嚢穿刺

1. 心タンポナーデの診断

2. 心嚢穿刺の手順と手技のポイント

3. 合併症

4. カテーテルの管理

5. 開胸手術を考慮する場合

6. 内因性疾患でも使いどころがある心嚢穿刺

5. 外傷における超音波

◦FAST:外傷エコーの基本!
FASTの進め方(プローブの当て方
FASTのピットフォール

◦E-FAST:FASTをマスターしたら挑戦したい
E-FASTの進め方(プローブの当て方)
E-FASTのピットフォール

6. 外傷全身CTを読みこなす!

1. 外傷全身CT撮影のタイミング

2. 外傷全身CT造影の適応

3. 外傷全身CTを大いに利用するには

4. 外傷による凝固障害の有無も評価を

第3章 軽症外傷への対応

1. 軽症の頭部外傷

1. 軽症頭部外傷とは?

2. 小児の軽症頭部外傷について

3. 頭部外傷の創処置

2. 顔面外傷を中心に「少しでもキレイに治す」には

1. 受傷機転と局所観察

2. 創の処置

3. 縫合の実際

◦Advanced Lecture:顔面の打撲血腫について

3. 軽症の胸部外傷

1. 本当に軽症?

2. 頻度の高い肋骨骨折,鎖骨骨折とその治療を知ろう

◦Advanced Lecture:それでも注意すべき外傷の特徴は?

4. 軽症の腹部外傷 軽症の判断って結構難しい!

1. 猫の子か虎の子か,それが問題だ

2. 患者さん(やその家族)と折り合いをつけることが大切

5. 軽症の四肢外傷

1. 四肢外傷の分類と定義

2. 診療手順:診察と検査

3. 診断

4. 治療

5. 整形外科緊急コール

6. 診察終了時の注意点

7. 注意すべき外傷

6. 脱臼整復総まとめ

1. 脱臼総論

2. 顎関節脱臼

3. 肩関節脱臼

4. 肘内障

7. 軽症画像読影総まとめ

1. rules of twoとABCSアプローチ

2. 受傷機転から損傷部位を考える

3. 見落としやすい骨折を知っておく

第4章 特殊な状況への対応

1. 高齢者の外傷

1. 病歴聴取

2. 診察

3. 検査

4. 処置・治療

5. 虐待

6. disposition(帰宅? 入院?)

7. 事故(転倒)の予防

◦Advanced Lecture:Timed Up & Go Testの方法

2. 小児の外傷

1. 小児外傷患者の初期診療

2. 小児外傷患者の心理学的特徴

3. 事故予防

4. 児童虐待

3. 動物咬傷,異物刺入

1. いつ,どこで,何に咬まれた(何が刺さった)かを知る

2. キズを見て,触る

3. キズを徹底的にきれいにする

4. 適切な抗菌薬の使用

◦Advanced Lecture:1. キズにドレーンは必要か?

◦Advanced Lecture:2. ヘビ咬傷

4. 宗教上の問題:輸血拒否

1. 宗教的輸血拒否の実情

2. 宗教的輸血拒否への対応

第5章 外傷見落としケースファイル

1. 受傷機転が不明のときは6S(+α)を念頭におくべし

1. 基本を忘れず「何かおかしい」と気づけるように!

2. 覚えておこう「単独事故の6S」を

2. スポーツ競技中の脳震盪は絶対に当日競技復帰させてはいけない!

1. 脳震盪とは

2. 脳震盪の症状と診断

3. 脳震盪管理と競技復帰プロトコール

3. 画像読影はポイントを絞りつつ網羅的に見よう!

1. 画像読影はポイントを絞って行う!

2. 画像読影は網羅的にも行う!

3. 症例の解説

4. 認知症患者の外傷には頸椎固定を考慮すべし!

1. 頸椎保護の適応・固定解除基準は?

2. 頸椎カラーは有害?

3. 頸椎固定は必要か?

5. 鎖骨より上に損傷があった場合は頸椎評価をすべし!

1. 所見は頸椎脱臼骨折のみ?

2. 鎖骨より上の損傷時は頸椎を画像で検査!

6. 高齢者の安定型骨盤骨折に注意すべし!

1. 本当は恐ろしい高齢者骨盤外傷

7. 診療科による先入観をもたず,総合的に診療すべし!ん,この子って外傷じゃなかったの⁉ えっ,この子は外傷だったの⁉

1. 腹部打撲(!?)

2. 外傷後けいれん(!?)

3. 脳性まひ(!?)

8. 外傷性ショックの原因は,1つだけとは限らない

1. 症例呈示

2. ショックのときに考えること

3. 非骨傷性頸髄損傷とは

9. 自殺の手段は1つとは限らない!

1. まずはバイタルサインの把握

2. 外傷対応への切り替え

3. 自殺企図の患者さんをみたら

第6章 外傷診療の過去〜現在〜将来

1. 重症度評価と外傷患者登録システム

1. 受傷機転を読み解く

2. 重症度を測る

3. 日本における外傷登録制度

2. 研修医のための外傷診療〜心構えと実践〜

1. なぜ,外傷初期診療について学ぶ必要があるか

2. 外傷に慣れてきた初期研修医を待ち受ける落とし穴

3. より外傷診療を好きになるために〜clinical prediction ruleの活用

3. 外傷センターとこれからの外傷診療

1. 外傷診療のパラダイムシフト

2. わが国の外傷診療と外傷センターの在り方

特記事項

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