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抗血栓療法ハンドブック

後藤 信哉 (編集)

株式会社 中外医学社

108 頁  (2011年3月)

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eBook Price(ダウンロード販売): ¥2,592 (税込) 

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リリース日: 2011年12月22日

「本質的にきわめて難しい」抗血栓療法を比較的「易しく」解説した「抗血栓療法ハンドブック」の電子書籍版です。
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人間が本来備えている出血に対する血液の“止血”や“凝固”という生体システムに対して介入することになる抗血栓療法は,そのリスクとベネフィットを考慮しながら行われる非常に難しい医療だ.本書ではその抗血栓療法において実際の臨床で考慮すべき様々な事柄について著者の豊富な知識と経験から導き出された考え方と介入への指針を示す書となっている.抗血栓療法に携わるスタッフはもちろん,すべての医療従事者にお勧めの一冊.


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人体を循環している血液が血管外に取り出されると凝固するというのは驚くべき性質である.自動車のエンジンを循環している油,冷却水,原子力発電所を冷却している液体ナトリウムなどが血液と同じ性質をもっていてくれれば装置の定期点検の必要性は激減するであろう.ヒトの循環系は心臓を出た血液が60秒の時間をかけて人体を循環して心臓に戻るという高速の循環装置でありながら,自動車のエンジン,原子力発電所などに必要な液のリークの定期点検の必要のない素晴らしいシステムである.

定期点検不要の循環システムの維持には血液の内在する止血機能が大きな役割を演じている.止血機能は血球細胞としては血小板細胞,血漿成分としては血液凝固カスケードによって主に担われている.心臓から拍出された時は直径数cmの大動脈から出発し,直径数mmの臓器灌流血管,数百μmの細動脈を経て最小径10μmほどの毛細血管まで滑らかに循環するとの性質を持ちつつ,血管壁が損傷された部位では即座に粘度を増して止血する血液の振る舞いは人間が実感し得る生命の神秘の一つである.この神秘な生命現象を医療介入の対象としようという「だいそれた」手段が抗血栓療法である.生命体の内在する血液の止血機能を損なう介入としての抗血栓療法は難しい.抗血栓療法の方法を考えることも難しいし,抗血栓療法として使用する薬剤の作用メカニズムを理解することも難しいし,さらにはどの症例を医療介入の対象とするかの適応決定もきわめて難しい.抗血栓療法はきわめて難しいが,心筋梗塞,脳梗塞の有病率,発症率が増加している高齢化社会では抗血栓療法を避けて通ることはできない.

本書では「本質的にきわめて難しい」抗血栓療法を比較的「易しく」解説することを心がけた.文章がわかりやすくても「抗血栓療法のコンセプト」の容易な部分のみを抽出したわけではない.初学者にはわかりやすく,しかし,「抗血栓療法」の専門家が読んでも読み応えがある内容を目指した.抗血栓療法に関する日本の医学界のコンセンサスは近年各学会の発行する「診療ガイドライン」にまとめられている.「診療ガイドライン」は,英文にて発表された,欧米の巨大企業がスポンサーとして費用を出資して行われた,欧米白人の症例が多数含まれた「二重盲検化ランダム化比較試験」の結果の「科学的な医療」の根拠として成立している.成立の基盤が「診療ガイドライン」の欠点でもある.すなわち,心筋梗塞,脳梗塞などの血栓性疾患の発症リスクには地域差がある.欧米人が主体を占める国際共同試験の結果を本邦の症例に適応することは困難である.

欧米巨大企業が振りかざす,科学的な「二重盲検化ランダム化比較試験に基づいたEvidence Based Medicine」に対抗して,日本の医師,医療の特徴である「病態生理と薬効薬理の理解に基づいた個別医療」の論理化が必要である.実際,日本では明治以来100年以上の時間をかけて,基礎医学を重視した医学教育により病態生理と薬効薬理に通じた優秀な医師を多数育成して来た〔病態生理と薬効薬理を重視した日本の医学教育システムが優れた医師を輩出してきたことはジョン. Z. バワース博士による「あるアメリカ人医学者の見た日本の医学教育」(慶応通信.1980年発行)という書籍にも記載されている〕.本書も日本の伝統的な医学教育により育成された世代の医師が,基礎医学と臨床医学を連携させて記載したユニークな書籍である.筆者は,昨今の医学教育システムの変化により,ランダム化比較試験の結果のみを記憶して,基礎医学的バックグラウンドに興味を持たない医学生,医師が増加することを危惧している.病態生理,薬効薬理の詳しい理解を持たない医師ばかりとなれば,個別の患者の特性に応じた医療介入は不可能となろう.

本書が出版される時期は,経口抗凝固薬の領域において,個別化が可能/必要なワルファリンに加えて,患者毎,患者のおかれた状況毎の個別化が不可能/不要な経口抗凝固薬の臨床開発が相次いで終了し,これらの薬剤が市場に出る時期と一致する.欧米巨大企業は抗血栓療法の領域においても「二重盲検化ランダム化比較試験」のエビデンスに基づいた医療という論理にて,欧米人に最適化された抗血栓介入を画一的に本邦にも強要してくるであろう.本書が,読者諸兄に血栓性疾患と抗血栓療法における病態生理,薬効薬理の重要性を再認識する機会を提供することを期待している.自らの臨床の経験と基礎的な病態生理,薬効薬理の知識を体系化することに本書が役立てば幸甚である.

本書では著者の数を絞っている.各著者が自らのスタンスを強調している点が総花的な「診療ガイドライン」とは異なる.本質的に「出血」という副作用が不可避な抗血栓療法の領域では,臨床エビデンスに基づいたガイドライン的な介入推奨が難しい.医師,患者ともに抗血栓介入により「血栓ができにくいけれども出血しやすい身体」になることを希望するか否かとの価値判断をしなければならない.抗血栓療法は難しい.しかし,患者とともに適切な価値判断を行うために医師は十分な知識を持つべきである.本書が抗血栓療法に悩む多くの医師に適切な知識を提供する源になれば幸甚である.


2011年 2月吉日

東海大学医学部内科学系(循環器内科)の居室にて
後藤 信哉


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第1章 抗血栓治療の種類とその実際

A.抗血栓薬の種類と使用の実際の概説:欧米との比較における本邦の特徴

B.現在使用可能な抗血栓薬の種類と実際

1.古典的抗血栓薬

a.非経口抗凝固薬

b.経口抗凝固薬

c.非経口抗血小板薬

d.経口抗血小板薬

2.近未来に期待される抗血栓薬の種類と実際

a.経口抗凝固薬

b.経口抗血小板薬

第2章 各種病態における抗血栓療法

1.急性冠症候群

A.抗血栓療法の役割と現状

B.処方される薬剤とその使い方

1.アスピリンとヘパリン

2.クロピドグレル

C.問題点

1.クロピドグレルとPPIの併用

2.いつまで2剤の抗血小板療法を続けるか

3.抗血小板療法続行中に手術が必要になったとき

D.次世代の抗血小板薬

1.プラスグレル

2.チカグレロル

3.今後の展望

E.総 括

2.静脈血栓塞栓症(VTE)

A.VTEの予防

1.VTE予防における抗血栓療法の役割と現状

2.VTE予防に処方される薬剤とその使い方

3.VTE予防の実際の処方―そのポイントとピットホール

B.VTEの治療

1.VTE治療における抗血栓療法の役割と現状

2.VTE治療に処方される薬剤とその使い方

3.VTE予防の実際の処方―そのポイントとピットホール

a.抗凝固療法

b.血栓溶解療法(プラスミノーゲンアクチベータ)

3.心房細動

A.心房細動における抗血栓療法の役割と現状

B.処方される薬剤とその使い方

C.実際の処方におけるポイントとピットホール

1.副作用

2.良好なコントロールが重要

3.発作性でも持続性,永続性と同様に治療

4.抜歯,手術,内視鏡に際して

D.新しい経口抗凝固薬療法時代の訪れ

第3章 抗血栓療法のモニタリング

A.モニタリングの意味

B.抗凝固療法のモニタリング

1.未分画ヘパリンの薬効モニタリング

2.ワルファリンのモニタリング

3.新規の抗凝固薬ではモニタリングは不要であるか?

C.より詳細な凝固機能検査

D.抗血小板療法のモニタリング

1.血小板凝集機能検査

2.いわゆるPoint of Care(POC)device

3.その他の血小板機能検査

第4章 問題と対策

1.内視鏡手術時にどうする?

A.現在の医療の限界

B.観血手技における原則

C.抗血小板薬の継続中止と抗凝固薬の継続中止

1.抗血小板薬

2.抗凝固薬

2.抜歯時は?

A.問題点

1.抗血栓薬中断による血栓・塞栓症イベント合併

2.医師と歯科医師間での連携不足

B.対 策

1.医師,歯科医師との緊密な連携

2.抗血栓薬継続下での抜歯

a.ワルファリン服用患者での注意事項

b.抗血小板療法患者での注意事項

c.抜歯後出血発生時の対応

d.術後に処方する抗菌薬と鎮痛剤への配慮

e.医師と整合性のあるガイドラインの普及

3.適応決定は?

A.適応決定のよりどころ:Evidence Based MedicineとPersonalized Medicine

B.抗血栓薬の適応決定にEvidence Based Medicineが有用であった時代

C.患者集団に対する抗血栓介入評価の行き詰まり

D.適応の絞り込みが必要

E.きたるべきPersonalized Medicineの時代の適応決定指標は?

4.日本人に特有の対応は?

A.欧米人と日本人における抗血栓療法の意義

B.欧米人と日本人のイベントリスクの差異を踏まえて,どのようにグローバル化のなかで振る舞うか?

C.言語と論理性の差異

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