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CKD診療テキスト かかりつけ医と専門医の連携のために

富野 康日己 (編集)

株式会社 中外医学社

330 頁  (2013年5月)

Android 対応製品 iOS/iPhoneOS対応製品

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リリース日: 2013年07月26日

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慢性腎臓病を診るために必要な知識をわかりやすくレクチャー

CKD診療に必要な知識をかかりつけ医と腎臓専門医の双方のレベルから取り上げ、Q&A形式で解説した実践書。CKDの概念・病態・診断・治療をきめ細かく解説して、かかりつけ医のためのガイドとして、また腎臓専門医にとっては一層の理解を深めてもらえるよう、最新の知見までをまとめた。

病院連携がつくりだす新しいCKD診療のスタイル。

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CKD診療に必要な知識をかかりつけ医と腎臓専門医の双方のレベルから取り上げ,Q&A形式で解説した実践的なハンドブック.CKDの概念・病態・診断・治療をきめ細かく解説して,かかりつけ医のためのガイドとして,また腎臓専門医にとっては一層の理解を深めてもらえるよう,最新の知見までをまとめた.順天堂大学医学部腎臓内科学教室のスタッフが総力をあげてまとめた最新のテキスト.


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私は,北海道増毛町という半農半魚の小さな町で生まれました.子供のころ私が風邪をひいたり,お腹をこわしたりすると町の開業医を受診し,お尻に痛い注射をしていただいた思い出があります.それが,真夜中であったとしても,先生は嫌な顔を一つせず診てくれました.まさにその姿が,今でいう地域を守る「かかりつけ医」であり,私が医師を目指した理由の一つになっているかもしれません.先生の専門は何であったのか,今では知る由もありませんが,地域の要請に対しどのような疾患にでも対応しておられたように思います.しかし,先生の本心はどうだったのでしょうか? 専門とする疾患にもっと力を入れたかったのではないかと思います.

さて,2002年慢性腎臓病(chronic kidney disease:CKD)という疾患概念が報告されて以来,日本腎臓学会では関連学会と協調した活動が盛んに行われています.「CKD診療ガイド2009」や「エビデンスに基づいたCKD診療ガイドライン2009」を刊行し,臨床の場で活用されてきました.さらに昨年,「CKD診療ガイド2012」として,改訂版が刊行されました.わが国では,かかりつけ医と腎臓専門医による病診連携の重要性が叫ばれていますが,両者の連携は必ずしも十分になされているとは言えないのが現状です.2009年,CKD診療に必要な知識をかかりつけ医と腎臓専門医の双方のレベルから取り上げ,Q & A形式で解説する実践的なハンドブック「かかりつけ医と専門医のためのCKD診療ガイド」(中外医学社)を上梓しました.これは,かかりつけ医にCKDの概念・治療への取り組みを理解していただくとともに,腎臓専門医に一層の理解を深めてもらうことを目的としてまとめましたが,皆さまから好評を得ていることを知り大変嬉しく思っています.

今回,CKD診療ガイドの改訂を受け,末期腎不全への進行や心血管イベントの危険因子としてのCKDに再度注視していただきたく,「CKD診療連携」(A.かかりつけ医の診療,B.腎臓専門医の診療)を上梓することに致しました.本書は,腎臓専門医でありながら現在地域のかかりつけ医として活躍している医師に地域におけるCKD診療のリーダーになっていただきたい,また非腎臓専門医にCKD診療の重要性を理解していただきたいとの想いから刊行致しました.今回もQ & A形式で解説する実践的なハンドブックを目指しました.腎臓専門医のみならず,かかりつけ医や臨床研修医など多くの医師にお読みいただき,CKDの診療に活かしていただきたいと願っています.また,皆さまから忌憚のないご意見をいただければ望外の喜びです.

本書の刊行にあたっては,CKDの診断・治療に取り組んでいる順天堂大学医学部腎臓内科の医師に協力していただきました.本書は,今年当科が担当します第56回日本腎臓学会学術総会の記念誌と致しました.この紙面をお借りし,教室員諸君に厚く御礼申し上げます.最後に本書の刊行にあたり,ご尽力いただきました中外医学社の皆さまに深謝致します.


2013年 神田川のほとりにて

富野康日己


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かかりつけ医の診療

Ⅰ. プライマリーケア

A. 浮腫

1.浮腫をきたす疾患にはどのようなものがありますか?

2.腎疾患による浮腫の特徴にはどのようなものがありますか?

3.浮腫をみたらどのような検査をするのですか?

B. 尿異常

1.尿の色調に異常をきたす疾患にはどのようなものがありますか?

2.尿が出ないといわれたら,どのような疾患の鑑別が必要ですか?

3.尿の回数・量が多い場合は,どのような原因が考えられますか?

4.肉眼的血尿をきたす疾患にはどのようなものがありますか?

5.運動後に血尿が出る疾患にはどのようなものがありますか?

6.尿潜血反応陽性とはどういうことですか?

7.尿検査(試験紙)での蛋白陽性とはどういうことですか?

8.尿糖が陽性となる疾患にはどのようなものがありますか?

9.腎性糖尿とはどのような状態ですか?

C. 腎外症状を呈する腎疾患

1.糖尿病腎症の早期診断にはどのようなものがありますか?

2.高血圧に続発する腎疾患の特徴にはどのようなものがありますか?

3.肥満に続発する腎疾患にはどのようなものがありますか?

4.感染症に続発する腎疾患にはどのようなものがありますか?

5.皮疹を伴う腎疾患にはどのようなものがありますか?

6.呼吸器症状を伴う腎疾患にはどのようなものがありますか?

7.肝疾患に続発する腎疾患にはどのようなものがありますか?

8.血液疾患に続発する腎疾患にはどのようなものがありますか?

9.眼症状を合併する腎疾患にはどのようなものがありますか?

10.聴覚異常を合併する腎疾患にはどのようなものがありますか?

11.関節リウマチに合併する腎疾患にはどのようなものがありますか?

12.激しい運動後に筋肉痛を伴って発症する急性腎不全にはどのような特徴がありますか?

D. 遺伝性疾患

1.遺伝性のある腎疾患にはどのようなものがありますか?

Ⅱ. 身体所見

A. 血圧と体液量

1.血圧測定は,いつ,どのようにして測るのですか?

2.体液量の評価はどのようにするのですか?

B. 体表所見と鑑別

1.紫斑を呈する腎疾患の特徴にはどのようなものがありますか?

2.体表から腎臓を触知したらどのような疾患を考えますか?

3.頸部血管雑音を聴取する疾患にはどのようなものがありますか?

4.腹部血管雑音を聴取する疾患にはどのようなものがありますか?

Ⅲ. 心電図検査・画像検査

A. 心電図診断

1. CKD患者さんにみられる心電図異常にはどのようなものがありますか?

2.高血圧患者さんにみられる心電図異常にはどのようなものがありますか?

B. 画像診断

1.画像診断の適応・特徴と代表的な画像にはどのようなものがありますか?

Ⅳ. 尿・血液検査

A. 尿検査

1.早朝尿はどのような時に調べるのですか?

2.尿沈渣検査はどのような時に行うのですか? その意義は? 外注は可能ですか?

3.尿中クレアチニンの測定は何に役立ちますか?

4.尿中尿酸の測定はどのような時に行うのですか?

B. 腎機能

1.糸球体機能検査にはどのようなものがありますか? 値の考え方は?

2.腎機能低下速度1/血清クレアチニン(sCr)とは何ですか?

3.血清シスタチンC・クレアチニンの高値とはどういうことですか?

4.推算GFRはどのようにして算出されるのですか?

5.尿所見異常がみられないのに推算GFRが低下しているのは,どのような状態ですか?

6.尿細管機能検査には,どのようなものがありますか? 値の考え方は?

C. 電解質・酸塩基平衡

1.通常の採血(静脈血)から酸塩基平衡異常を予想することはできますか?

2.血清カルシウム(Ca)や血清リン(P)の測定はどのような時にするのですか?

3.尿中電解質の測定はどのような時にするのですか?

D. 免疫・生化学

1.糖尿病の検査にはどのようなものがありますか? どのくらいの値で糖尿病と診断するのですか?

2.血清蛋白分画の異常から考えられる腎疾患にはどのようなものがありますか?

3.抗核抗体が陽性となる腎疾患にはどのようなものがありますか?

4.リウマチ因子が陽性となる腎疾患にはどのようなものがありますか?

5.低補体血症をきたす腎疾患にはどのようなものがありますか?

6. ASO,ASKに異常をきたす腎疾患にはどのようなものがありますか?

7.血清・尿蛋白の免疫電気泳動はどのような腎疾患を疑った時に行いますか?

8.骨代謝マーカーはどのような時に測定するのですか?

E. 昇圧系ホルモン検査

1.外来で二次性高血圧を鑑別するにはどのような検査がありますか?

2.降圧薬やそのほかの薬物投与により影響を受けるホルモン検査はどのようなものがありますか?

Ⅴ. 治療

A. CKD患者さんの自己管理に有用な記録項目にはどのようなものがありますか?

B. CKD患者さんの運動療法はどのようにしたらよいでしょう?

C. CKD患者さんの食事療法はどのようにしたらよいでしょう?

D. 腎疾患をもつ患者さんのインフルエンザ・ウイルス感染の際に注意することは何ですか?

E. 利尿薬を投与する際に注意することは何ですか?

F. CKD患者さんの降圧薬の選択はどのようにするのですか?

G. 風邪などの感染症にかかった時の治療はどのようにするのですか?

H. 慢性腎炎患者さんが感冒を契機に肉眼的血尿を呈したら,どのようにしたらよいでしょう?

I. 糖尿病や動脈硬化症で四肢の壊死を防ぐにはどういう方法がありますか? また,その治療法は?

J. 痛風腎の食事療法と薬物療法にはどのようなものがありますか?

K. CKD患者さんに勧められないサプリメントはありますか?


腎臓専門医の診療

Ⅰ. 検査

A. 腎機能・尿検査

1.尿蛋白のselectivity index(選択指数)とは何ですか?

2.尿細管障害の指標には何を測定しますか?

3. FENa(Fractional Excretion of Sodium)はどのような時に測定しますか?

4.イヌリンクリアランスの測定方法とその測定値の見方・考え方は?

5.イヌリンクリアランスとクレアチニンクリアランスの違いは何ですか?

6.血液ガス分析の必要な腎疾患にはどのようなものがありますか?

7.尿中アミノ酸分析はどのような疾患に行いますか?

8.尿中ミオグロビン測定はどのような時に行うのですか?

B. 血圧

1. 24時間血圧計(ABPM)では何がわかるのですか?

2.高血圧による腎障害の診断はどのように進めるのですか?

3.二次性高血圧症の鑑別診断はどのように行うのですか?

4. TTKG(transtubular K gradient)とは何ですか?

C. 体液量

1. hANP,BNPはどのような時に測定し,評価はどのようにするのですか?

2. pro BNPとBNPの違いは何ですか?

D. 腎生検

1.腎生検の適応と禁忌は?

2.腎生検の手技,術前・術後の処置は?

3.腎生検後の合併症にはどのようなものがありますか?

E. 画像検査

1.どのような時に腹部超音波検査を行うのですか?

2.どのような時に腹部CT検査を行うのですか?

3.どのような時に腹部MRI検査を行うのですか?

4.どのような時に骨密度を測定するのですか?

5.どのような時に腎シンチグラフィ(レノグラム)を行うのですか?

6.どのような時に腎血管造影を行うのですか?

Ⅱ. 疾患各論

A. 糖尿病

1.糖尿病腎症の確定診断はどのように行うのですか?

2. CKD病期別血糖コントロールの目安には何が適していますか?

B. IgA腎症とはどういう疾患ですか?

C. 微小変化型ネフローゼ症候群とはどういう疾患ですか?

D. 腎硬化症とはどういう疾患ですか?

E. 多発性嚢胞腎とはどういう疾患ですか?

F. ループス腎炎とはどういう疾患ですか? 診断基準は? 治療は?

G. 急速進行性腎炎症候群とはどういう疾患ですか?

H. ANCA関連腎炎とはどういう疾患ですか?

I. 痛風腎とはどういう疾患ですか?

J. 難治性ネフローゼ症候群とはどういう疾患ですか?

K. 形質細胞の異常に伴う腎疾患にはどのようなものがありますか?

L. 腎疾患患者さんの妊娠・挙児希望にはどのように対処するのですか?

M. 感染性心内膜炎に合併する腎疾患にはどのようなものがありますか?

N. CVD(心血管疾患)を早期診断するにはどのようにするのですか?

Ⅲ. 腎臓専門医の治療

A. 血圧

1. CKDにおける降圧目標と推奨される降圧薬には,どのようなものがありますか?

2.二次性高血圧症を疑った場合の初期治療はどのようにするのですか?

3.妊娠中・授乳中に使用できる降圧薬にはどのようなものがありますか?

4.腎血管性高血圧での血管拡張術の適応についてはどのように考えるのですか?

5.減塩食はどうして降圧に有効なのですか?

B. 電解質・酸塩基平衡

1.代謝性アシドーシスの治療はどのようにするのですか?

2. CKDでの高カリウム(K)血症の治療はどのようにするのですか?

3. CKDでの低ナトリウム(Na)血症の治療はどのようにするのですか?

4. CKDでの低カルシウム(Ca)血症の治療はどのようにするのですか?

C. 糖尿病

1.血糖の管理はどのようにするのですか?

2.血糖降下薬はどのように用いるのですか?

3.新しい血糖降下薬(インクレチン関連薬)はCKD患者さんにも有効ですか?

D. Cardiovascular Disease(CVD:心血管疾患)

1. CVDの薬物療法はどのようにするのですか?

E. メタボリックシンドローム

1.体重管理はどのようにするのですか?

2.血清脂質の管理,特に食事療法はどのようにするのですか?

F. ネフローゼ症候群・腎炎

1.尿蛋白を減少させる降圧薬にはどのようなものがありますか?

2.ステロイドの使い方はどのようにするのですか?

3.免疫抑制薬の使い方はどのようにするのですか?

4.抗血小板薬の使い方はどのようにするのですか?

5.抗凝固薬の使い方はどのようにするのですか?

6.血漿交換・吸着療法(アフェレシス)の適応される病態にはどのようなものがありますか?

7.難治性ネフローゼ症候群のLDLアフェレシスとは何ですか?

8. CKDにおける食事療法はどのようにするのですか?

9. IgA腎症での扁桃摘出術とステロイドパルス併用療法とは何ですか?

G. CKDステージ G 4-5

1.腎代替療法はどのように選択するのですか?

2. CKDでの経口吸着薬(クレメジン)は有効ですか?

3.腎性貧血の治療はどのようにするのですか?

4.多発性嚢胞腎の薬物治療は何ですか?

5.血清カルシウム(Ca)・リン(P)に異常がみられたらどのように治療するのですか?

6.腎疾患のある骨粗鬆症患者さんの診療で注意する点は何ですか?

7.適切な鎮痛薬の使い方はどのようにするのですか?

8.公費助成を受けられる腎疾患にはどのようなものがありますか?

9.身体障害者(じん臓機能障害)の認定基準は何ですか?

H. CKDステージ G 5D

1. CKD患者さんの透析導入条件は?

2.シャント機能不全はどのようにみつけるのですか?

3.透析患者さんの腫瘍マーカーの評価はどのようにするのですか?

4.二次性副甲状腺機能亢進症の治療はどのようにするのですか?

I. 急性血液浄化

1. CHDFの適応となる病態にはどのようなものがありますか?

2. CHDFによる治療中の注意点は何ですか?


索引

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