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ER・ICU 100のdon'ts−明日からやめる医療ケア

志馬 伸朗 (総編集)

株式会社 中外医学社

264 頁  (2016年12月)

Android 対応製品 iOS/iPhoneOS対応製品

eBook Price(ダウンロード販売): ¥4,104 (税込) 

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リリース日: 2017年03月10日

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その処置「あかん」?! そのルーチン、見直しませんか?

手技・ケアの中には実は根拠が薄く,患者の手助けにならないものもある. それらNG度をスタンプで示し,ひと目で分かるようにビジュアル面も工夫した.

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*AndroidOSでの導入方法の詳細は こちら

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ER・ICUの現場において,日々の習慣だからというだけで行っている医療行為が数多くある.

本書では,今まで疑問も持たず妄信的に適用してきた診療手技や医療ケアを改めて見直し,本当に効果的かどうかを考えた.

手技・ケアの中には実は根拠が薄く,患者の手助けにならないものもある.

それらNG度をスタンプで示し,ひと目で分かるようにビジュアル面も工夫した.

無駄をなくし,意味ある医療ケア提供する,指針となる1冊だ.


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オカンが,"あかん"!?


医師による診療行為とは,医師の有する専門特性(知識,経験,技術)を駆使して,疾病や損傷を被った患者さんの回復の手助けをしたり,発症や悪化を防いだりすることである.

しかし,専門特性の確立と維持の道は容易でない.知るべき知識は増え続け,新規器材や機器を使いこなす技術革新は予断を許さない.そんな中で,易きに流れる傾向を甘受することは,そう難しいものではない.

易き,とは,いわゆる"ルチーン",や"言い伝え",を,現場の流れや上級医師の指令に抗うことなく,妄信的に,熟考せず,適用することである.問題は,この内容が,適切な診療行為と良好な患者転帰に真に結びつくものであるか否かである.

はたして医療界に存在する種々のルチーンは,最新の臨床的エビデンスをもとに,益と害の双方が客観的に評価され,さらには患者や医療従事者の負担,医療経済への影響も加味して適切なものと確認されたものなのだろうか? そんな問いかけがいま必要ではないかと考えた.

"いつもこうしている"事項を見直してみよう.オカンに見つかったら,ほんまは"あかん"って,叱られそうなことがないか,もう一度確かめてみよう.そして可能であれば,実践を変えてみよう.本書が,その様な行動変容の1つのきっかけになればありがたい.


22016年晩夏と呼べる10月に,台風接近から時速250kmで逃げるのぞみにて

志馬伸朗


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I ER診断

【1】低リスクの軽症頭部外傷患者に対する頭部CT

【2】合併症のない頭痛患者に対する画像診断

【3】意識障害の診療ですぐにCTを撮像する

【4】失神患者への安易な画像診断と帰宅指示

【5】単純型熱性けいれんに対する頭部画像診断

【6】めまいを安易にMénière病や末梢性めまいと診断する

【7】検査前確率の低い患者での肺塞栓画像診断

【8】下痢=胃腸炎と診断する

【9】小児の虫垂炎疑いに対する腹部超音波検査を先行させないCT検査

【10】非特異的急性腰痛で,赤旗徴候のない患者に対する画像診断

【11】妊娠はありえません,をうのみにする

★COLUMN(1) DNARと「なにもしない」ことは同一ではない

II ER治療

【1】腹痛に対する安易なブスコパン使用

【2】アルコール依存症患者への安易な帰宅判断/アルコール依存症や原因不明の代謝性アシドーシスに対してビタミンB1投与を忘れる

【3】薬物大量内服時の胃洗浄

【4】4歳未満の小児に対する感冒対症療法

【5】熱性けいれんに対する安易な解熱薬投与

III ICU基本的管理

【1】収縮期のみの血圧評価

【2】バイタルサインとしての呼吸数をみない

【3】発熱に対するルーチンの解熱指示

【4】低体温を気にしない

【5】ICUでの毎日の採血

【6】ICUにおけるルーチンX線写真

【7】術後48時間以内の患者に対するfever workup

【8】安定した自己排尿可能な患者に対する3日を超える膀胱留置カテーテル使用

【9】人工呼吸中患者に対する肺炎予防目的での機械的口腔ケア

【10】ポビドンヨードによる創部,体腔の消毒

【11】ゲンタマイシン軟膏による創感染予防

【12】ドレーン排液の培養

【13】観血的動脈圧測定の加圧バッグ液中のヘパリン添加

【14】静脈血液ガス分析での乳酸値評価

【15】動脈ラインを素手で挿入する

IV 呼吸

【1】挿管時の肩枕

【2】呼気CO2検出のみにより食道挿管を否定する

【3】胸部X線写真のみで気胸を除外診断する

【4】両側肺野の透過性低下を即ARDSと診断し治療する

【5】呼吸性アルカローシスを放置する

【6】pH7.2以上での重炭酸使用

【7】呼吸パターンの増悪にも かかわらず「SpO2が良好だから」といって人工呼吸を行わない

【8】SpO2を100%で管理する

【9】動脈血二酸化炭素分圧の正常化を目的とした人工呼吸設定

【10】auto PEEPを発生させる頻呼吸を許容する

【11】蛇管に貯留した水をチャンバーに戻す

【12】人工呼吸管理下患者の深い鎮静

【13】血液ガスが良好という所見のみで抜管を試みる

【14】回路リークを気にするあまりNPPVマスクフィッティングを強くしすぎる

【15】NPPV開始後,改善傾向がないのにNPPVを継続する

【16】気胸や胸水の急速吸引

V 循環

【1】乳酸値高値を許容する

【2】肺動脈カテーテルの使用

【3】心臓がよく動いているので心不全でないと評価する

【4】CVPを指標とした輸液療法

【5】体液量評価を絶対視する

【6】循環管理の際に末梢温度を気にしない

【7】ショック患者に22Gや24G留置針による末梢血管路を確保する

【8】血圧低下に対する第1選択としてドパミンを用いる

VI 神経

【1】意識障害のない頭部外傷患者でのルーチンフォローCT

【2】意識障害,失神,麻痺患者において急性大動脈解離を意識しない

【3】くも膜下出血を安易に除外する

【4】活動型せん妄の患者をICU症候群としてICUを退室させる

★COLUMN(2) 不眠やせん妄に対するベンゾジアゼピン系薬物治療

★COLUMN(3) 離脱せん妄を除外せずにせん妄を薬物治療する

VII 感染/敗血症

【1】ポビドンヨードによるカテーテル挿入部の消毒

★COLUMN(4) 血液培養採取時のポビドンヨードによる皮膚消毒

【2】SIRS,という診断

【3】感染症診断における総白血球数の使用

【4】カテーテル敗血症/カテ熱,という診断

【5】抜去記念培養

★COLUMN(5) ルートの必要性の評価や日々の観察を怠る

【6】血液培養1セット

【7】3日以上入院中患者での便培養検査

【8】術後2日目の高CRP値で抗菌薬を変更する

【9】β-Dグルカン高値に対する抗真菌薬投与

★COLUMN(6) カンジダ治療のピットフォール

【10】第3世代経口セフェム抗菌薬の投与

【11】化膿性脊椎炎を疑う患者に抗菌薬を安易に投与する

【12】腎機能低下症例に対する初回抗菌薬の減量

【13】敗血症に対するステロイドパルス療法

VIII 体液・電解質

【1】生理食塩水の大量輸液

【2】小児患者の初期輸液としての1号輸液

★COLUMN(7) 電解質異常におけるピットフォール

【3】血管内容量不足を脱水と称する

【4】くも膜下出血や外傷性脳挫傷後の多尿時の輸液不足

【5】軽度〜中等度脱水の小児に対しての,経口補液のトライアルなしでの経静脈輸液

【6】低アルブミン血症に対するアルブミン製剤補充

IX 腎・血液浄化

【1】乏尿に対するフロセミド

【2】腎庇護目的でのドパミン

【3】FENaの使用

X 栄養/消化器

【1】重症患者に対するインスリンの皮下注射

【2】血糖値変化をみない血糖値毎の持続インスリン増減指示

【3】簡易型血糖測定器による血糖測定

★COLUMN(8) IVHという言葉

【4】経胃経管栄養の中止/量変更基準としての胃残渣量の測定

【5】経腸栄養をGFOから開始する

【6】すべてのICU患者への抗潰瘍薬の投与

【7】重症急性膵炎に安易に大量輸液をする

【8】高アンモニア血症=肝性脳症と診断する

【9】糖尿病性ケトアシドーシス(DKA)治療においてインスリン投与を優先する

Ⅺ 血液・凝固

【1】ICUでの貧血に対する鉄剤投与

【2】Hb値のみを目標とした輸血療法

【3】DICを適切に診断しない

■薬剤関連■

I.副作用

1.NSAIDsの多彩な副作用

2.投与前・投与中に腎機能をチェックすべき薬剤

3.ヘパリン,ワルファリンのリバース

4.せん妄治療薬の使い分け:禁忌・副作用に注意

★COLUMN(9) 静注ステロイドと経口ステロイドの使い分け


II.電解質異常

1.薬剤性高K血症・低K血症

2.メイロン,グリセオール,アルブミンに伴うNa負荷


III.配合その他

1.アンカロン®やアレビアチン®の生理食塩水による希釈

2.持続ヘパリン投与量の決定にACT値を用いる

3.新薬に安易に飛びつく

★COLUMN(10) 薬剤情報を適切に受け入れるには?


索引

特記事項

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