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こうすればうまくいく 在宅緩和ケアハンドブック 第3版

粕田晴之, 高橋 昭彦, 村井 邦彦, 泉 学, 益子郁子 (編著)

株式会社 中外医学社

420 頁  (2019年9月)

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リリース日: 2019年09月25日

全面的に改訂した待望の第3弾! 在宅医療×緩和ケア=とは?

在宅緩和ケアのニーズが急速に増大している。しかし、一方で多忙な病院の医療従事者が必要な保険制度、準備、事前・事後の病診連携などについての知識を習得する機会は多くない。そこで本書では、これまで在宅緩和ケアに触れてこなかった医療従事者にもわかりやすく、かつ具体的に解説した。とくに第3版では、ホスピス文化、地域包括ケアシステム、ACP、非がんなどのポイントについても、大幅に加筆を行い、より現実に即した内容となった。

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在宅緩和ケアのニーズが急速に増大している。しかし、一方で多忙な病院の医療従事者が必要な保険制度、準備、事前・事後の病診連携などについての知識を習得する機会は多くない。そこで本書では、これまで在宅緩和ケアに触れてこなかった医療従事者にもわかりやすく、かつ具体的に解説した。とくに第3版では、ホスピス文化、地域包括ケアシステム、ACP、非がんなどのポイントについても、大幅に加筆を行い、より現実に即した内容となった。


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第3版の序

日本の緩和ケアは病院から始まった

19世紀,欧米では「ホスピス」と呼ばれるケアがさまざまな形で始まり,20世紀,イギリスでは独立型ホスピス,在宅ケアチ−ム,病院内サポ−トチ−ムの3つのタイプのケアとして展開され,アメリカでは在宅ホスピスとして発展して医療保険システムの一つとして定着し,カナダではモントリオールに緩和ケア病棟が開設された.

これに対し日本では,1970年代に初めてホスピスが紹介され,1980年代に聖隷三方原病院に院内独立型ホスピス,淀川キリスト教病院に院内病棟型ホスピスが誕生した.その後,施設は順調に増加し,現在までに緩和ケア病棟入院料届出受理施設は400を超えるようになった.

2007年,がん対策推進基本計画で「すべてのがん診療に携わる医師が研修等により,緩和ケアについての基本的な知識を習得する」ことが目標として掲げられ,2008年,「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針」に基づいて,がん診療連携拠点病院を中心に「緩和ケア研修会」が全国で開催されるようになった.

これらの経過は,日本の緩和ケアが欧米から40〜50年遅れて始まり,しかも国の政策によって日本の緩和ケアは病院から始まったことを物語っている.日本の「在宅緩和ケア」が遅れていた理由の一つはここにある.


死亡場所の逆転

1960年代(昭和30年代)には自宅と医療機関で死亡する者の割合が,およそ80%対20%であったものが,1980年代(昭和50年代に比率が入れ替わり始め,2000年代(平成10年代)には自宅と医療機関で死亡する者の割合が,およそ20%対80%と逆転し,現在に至っている.

死亡場所の逆転,その原因としては以下のようなことがあげられる.

1.1960〜70年代から病院の臓器別医療を中心とした医療政策により,例えば内科が呼吸器内科・循環器内科・消化器内科といった具合に細分化・専門化が実施されるようになった.これにより各専門分野の医療は発展したが,患者の心身全般を診ることのできる医師が減少した.2.患者は一般開業医よりも専門医の診療を受けたいということで病院志向が高まり,結果的に病院死の増加につながった.3.診療所も次第に病院で研修を受けた専門医が増え,往診医の減少,看取りの経験のない医師の増加へとつながっていった.4.家庭は核家族化が進んで介護力が低下し,自宅で看取る文化・風習が消滅していく方向へ向かっていった.

一方,昭和50年代に死因の第一位となった「がん」は,社会の高齢化が進んで増加の一途をたどり,病院収容能力が限界に達するのは時間の問題となった.さらに,国は,膨らむ医療費の抑制政策として市場経済原理を導入し,在院日数の短縮を図る諸施策を実行に移した.病院で手術や化学療法の治療を受けてきた患者は,病状が進んで積極的治療の適応でなくなると退院・転院を余儀なくされた.

この受け皿として,国による「在宅医療,在宅緩和ケア」の推進が始まったとすれば,形としては好ましくない経緯ではあるが,日本の緩和ケアが病院から始まったという歴史を振り返れば,起こるべくして起こった成り行きとも言える.


在宅医療,在宅緩和ケアの現状,そして今後への期待

人口10万人当たりの在宅療養支援診療所,訪問看護ステーション,居宅介護支援事業所などの施設数は,日本全体としては西高東低,東日本よりも西日本のほうが多く,また一つの県内でも大きな地域差がある.このため,緩和ケア病棟入院中の患者が小康状態となって自宅退院を希望しても,退院先の地域資源が乏しく退院が躊躇されるというケースも少なくない.「在宅医療,在宅緩和ケア」に地域差がある理由の第一は,その歴史が浅いことにあると考えられるが,この現状は改善されなければならない.

(1)「在宅医療,在宅緩和ケア」を引き受ける診療所が期待されるほどに増えない理由としては,1.「在宅医療,在宅緩和ケア」は診療所単独ではなく,訪問看護ステーションや居宅介護支援事業所,調剤薬局などと連携して対応するものだということや,診療所医師同士が連携する連携強化型在宅療養支援診療所というシステムの存在,さらには患者の心身の状況によっては病院との連携もあるということなどを,多くの診療所医師が知らない,2.そのため,急変時の往診や看取りなど24時間体制での対応が過度に負担とイメージされている,3.がん患者の痛みを中心とした症状緩和や精神面での支援に慣れていない,4.専門医制度で育ってきた世代にとって専門外領域にも診療を拡げることが躊躇されるなどがあげられる.

(2)診療所医師の皆さまが「在宅医療,在宅緩和ケア」に向けて一歩踏み出されることを期待したい.1.まずは,連携強化型在宅療養支援診療所として連携している医師グループに参加して「在宅医療,在宅緩和ケア」に必要な知識と実践能力を養い,2.次に,病院に紹介したがん患者について,病院と連携しながら,最終的には患者が望めば在宅で看取りができるよう取り組む,ということを提案したい.「かかりつけ医」から,さらに成熟した「家庭医・ホームドクター」へと発展すれば,患者・家族からの信頼はさらに大きなものになるに違いない.


在宅緩和ケアの質を問う

「在宅医療,在宅緩和ケア」を担う在宅療養支援診療所は増加しているが,在宅における緩和ケアの質は保たれているだろうか?

2016年4月に,「在宅緩和ケア充実診療所・病院加算」という診療報酬制度が誕生し,600余の医療機関が届けられた.しかし,高額な診療報酬に見合う内実を伴った緩和ケアが実践されず,ビジネスを目的としているような医療機関も見受けられる.在宅医療は密室になりやすく,客観的な質の評価が難しい.「WHOの緩和ケアの定義」に基づいた「在宅緩和ケアの施設基準」の設定が必要な時期にきているようである.


痛みは人を現在に閉じ込める!症状緩和,関係性,自律性

「痛みは人を現在に閉じ込める!」,これは2018年,秋田で開催された日本死の臨床研究会年次大会の中で,こころに残ったフレーズである.「痛み」をはじめとする辛い身体症状の緩和,これが緩和ケアの必要最低条件であり,これが達成されないと,患者は他に何も考えることができず,先に進むことができないのである.

第2段階は,関係性の喪失に対するケアである.痛みなど「がん」に伴う辛さは個人の体験であり,辛さを他人と共有できない.そのため,「誰も,家族さえもわかってくれない」と患者は孤独になりがちである.第3段階は,病状の進行により自立を失ってしまったことで 自律まで失ってしまったと感じ苦悩している患者の自律性に対するケアである.これらスピリチュアルペインに対してできることは,そばにいること,傾聴することに尽きる.

入院治療と比較した在宅医療の最大のメリットは,住み慣れた場所で過ごせることであるが,辛い身体症状の緩和,さらに関係性,自律性を意識したケアを図ることで,在宅緩和ケアの質を一段と高めることができる.


「在宅緩和ケアとちぎ」〜緩和ケア地域連携を目指して〜

「在宅緩和ケアとちぎ」は,緩和ケアを希望する人が,病院・緩和ケア病棟・介護施設・自宅など,どこで暮らしていても,また,どこに移っても,切れ目なく必要なケアが受けられるよう関係職種が連携を図り,その人が望む暮らしができるよう,患者さんとご家族を支えてゆくことを目的とした多職種のゆるやかな集まりで,2007年1月に発足した.

医師,歯科医師,看護師,助産師,保健師,ケアマネジャー,薬剤師,ソーシャルワーカー,心理士,理学療法士,アロマテラピスト,音楽療法士,僧侶,サバイバー,患者家族,ジャーナリスト,などさまざまな背景をもつ方々が参加している(会員600名余,会員所属施設120施設余).

このような志を持つ「在宅緩和ケアとちぎ」のメンバーが中心となって本書を執筆し,2009年の初版,2012年の改訂2版に続き,今回の第3版を発刊する運びとなった.

本書が,「在宅緩和ケア」を担う皆さまの日常診療・看護・ケアの実践に,そしてより豊かな「緩和ケア地域連」の達成に,多少でもお役にたてば幸いである.


「真の無知とは,知識の欠如ではない.学習の拒絶である.」

哲学者・カールポパー


2019年8月

済生会宇都宮病院 緩和ケアセンター長

在宅緩和ケアとちぎ代表

粕田晴之


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目次

第1章 ホスピス・緩和ケアの精神

A ホスピスの起源

1.近代ホスピスの母 マザー・メアリ・エイケンヘッド

2.現代ホスピスの母 シシリー・ソンダース

3.ホスピスムーブメント

4.エリザベス・キューブラー・ロス

B 世界の緩和ケアの流れ―定義の変遷

C 日本におけるホスピス・緩和ケアの流れ

1.日本におけるホスピス・緩和ケア病棟の歩み

2.病院主体の緩和ケアから,在宅を含む緩和ケアへ

3.多様化する在宅ホスピス

4.在宅緩和ケアの質を問う

D 日本古来のホスピス文化

E ホスピス・緩和ケア,今後の方向性

1.地域連携における病院,緩和ケア外来,緩和ケア病棟の役割

2.がん治療と緩和ケアの統合

ホスピス緩和ケアの歴史年表

第2章 地域包括ケアシステム

A 地域包括ケアシステムとは

B 「地域包括ケアシステム」の歴史的成り立ち

C 医療と社会のパラダイムチェンジ

D 地域包括ケアシステムの5つの構成要素(住まい・医療・介護・予防・生活支援)

E 自助と互助

F 地域包括支援センター

G 地域ケア会議

H 地域医療構想

I 地域医療介護総合確保基金

J 地域包括ケアをめぐる今後の視点

第3章 在宅緩和ケアの保険制度,支援制度

I 医療・介護の社会資源,多職種連携

A 訪問系サービス

1.訪問診療

2.訪問歯科診療

3.訪問薬剤管理指導

4.訪問看護

5.訪問リハビリテーション

6.在宅患者訪問栄養指導

7.訪問介護(ホームヘルプ)

8.訪問入浴介護

B 通所系サービス

1.通所リハビリテーション(デイケア)

2.通所介護(デイサービス)

3.認知症対応型通所介護(デイサービス)

4.地域密着型通所介護(小規模デイサービス)

5.療養通所介護(療養型デイサービス)

C 地域密着型サービス

1.小規模多機能型居宅介護

2.看護小規模多機能型居宅介護

3.定期巡回・随時対応型訪問看護介護

4.地域密着型通所介護(小規模デイサービス)

5.地域密着型介護老人福祉施設

6.認知症対応型共同生活介護(グループホーム)

D その他の介護保険サービス

E 多様な住まい

1.介護保険施設(特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院)

2.有料老人ホーム(介護付有料老人ホーム・住宅型有料老人ホーム・健康型有料老人ホーム)

II 医療保険と介護保険制度

1.医療保険

2.介護保険

3.高額療養費制度等

III 身体障害者福祉法,障害者総合支援法,身体障害者手帳の交付,障害年金等

IV 市町村の支援制度(地域包括支援センター)

V 民間の保険の活用,特約の確認

VI 地縁組織(自治会・町内会)

1.地縁組織とは

2.「自治会・町内会」の現状

3.「自治会・町内会」の課題

4.地縁組織の将来

VII 民生委員・児童委員,福祉協力員

1.民生委員・児童委員,福祉協力員とは

2.民生委員・児童委員,福祉協力員の現状

3.民生委員・児童委員,福祉協力員の課題

4.民生委員・児童委員,福祉協力員の将来

VIII ボランティア,NPO

1.ボランティア,NPOとは

2.ボランティア,NPOの現状

3.ボランティア,NPOの課題と将来

IX 宗教家

1.宗教家とは

2.宗教家の現状

3.宗教家の課題

4.宗教家の将来

第4章 アドバンス・ケア・プランニング(愛称:人生会議)

A いのちの終わりを認識したとき

B ACPとは?

C ACPはどのようにして生まれてきたのか

D 国民はACPについてどう思っているのか?

E ACPはいつ,どのように行ったらよいか?

F ACPを通じて得られるもの

G ACPに際しての心構えと実践の具体的な方法

1.患者・家族の生活と価値観を知り,患者にとっての最善の選択をともに探索する

2.ACPを円滑に行うために―最善を期待し,最悪に備えるコミュニケーションを心がける

3.あなたのことを心配している,支援したいと考えていることを直接伝える

4.代理決定者とともに行う

5.レディネスを確かめるための質問をし,話し合う準備ができていると判断できたら,

もしも,の時について話し合いを始める(経験を尋ね,探索する)

6.「大切にしていること」「してほしいこと」「してほしくないこと」,そしてその理由を尋ねる

7.自分だけで抱え込まず,看護師やソーシャルワーカーをはじめとするメディカルスタッフや

緩和ケアチームに相談する

第5章 希望ある在宅緩和ケアのために―私たちにできること

A 本人の思い

B 家族の役割

C 病院の役割

D 調整のキーワードは「カイコ ホケコ」

E 在宅チームの役割

F 心地よい環境とは

G 思い出を共有する

H 先進事例に学ぶ

第6章 在宅緩和ケアの準備

A 意思決定支援

1.時期

2.誰が

3.どのように

B 介護保険について

C 在宅療養支援体制づくり

D 入院中の患者に対する退院支援

1.退院支援の第1段階〜入院時から3日以内

2.退院支援の第2段階〜入院3日から退院まで

3.退院支援の第3段階(退院調整の期間)

E 多職種連携

F 療養の場所の選択

第7章 在宅緩和ケアの実際

I 在宅での療養者,暮らしの中での支援

1.在宅での療養者

2.暮らしの中での支援

II 訪問歯科診療での在宅緩和医療への関わり―おもに摂食嚥下に関して,

食支援も含めて

1.終末期在宅患者の摂食嚥下障害

2.摂食嚥下機能のアセスメント

3.食支援としての摂食嚥下リハビリテーションアプローチ

4.口腔環境の改善

5.連携

III 口腔ケア

1.終末期の口腔ケア

2.がん終末期でみられる口腔トラブル

3.化学療法や頭頸部への放射線療法に伴う「口腔粘膜炎」

IV 訪問薬剤管理指導

1.処方せん,ファクシミリ,処方日数

2.服薬管理

3.麻薬の管理

4.海外旅行について

V がんリハビリテーション

1.リハビリテーション介入での留意点

2.リハビリテーションの実際

3.骨転移への対応

4.生き甲斐づくり(意味のある作業の導入)

5.本人や家族への指導

VI 在宅訪問栄養食事指導

1.在宅訪問管理栄養士の資格制度

2.在宅訪問管理栄養士の役割

3.保険制度

4.栄養ケアステーション

5.在宅訪問栄養食事指導

6.事例

VII 補完代替医療(CAM)

1.分類

2.がん患者におけるCAM利用の実態

3.医師はCAMとどのように向き合えばよいか

4.CAMの情報源

5.CAMのエビデンス

6.CAMを利用する際の注意点

VIII 音楽療法

1.音楽療法とは

2.緩和ケア領域における音楽療法

第8章 痛みの緩和

I 在宅での疼痛管理のポイント

1.疼痛緩和の目標

2.在宅と病院の比較

3.成功のポイント

4.疼痛管理の基本

II Patient-Controlled Analgesia

1.Patient-Controlled Analgesiaとは

2.オピオイド持続皮下注入法

3.オピオイド持続静脈注入法

4.オピオイド持続皮下注入の実際(症例)

III 使いこなしたい疼痛緩和技術

A 神経ブロック

1.がん疼痛治療に行われる代表的な神経ブロック

2.硬膜外鎮痛法

3.くも膜下鎮痛法

B 放射線治療

1.骨転移に対する放射線治療(外部照射)

2.有痛性骨転移に対する内部照射(アイソトープ治療)

3.放射線治療(外部照射)の費用

第9章 症状の緩和

A 全身の症状

1.倦怠感

2.食欲不振

3.高カルシウム血症

B 消化器系の症状

1.口腔の問題

2.悪心・嘔吐

3.便秘

4.下痢

5.腹水

6.消化管閉塞

7.嚥下困難・食道狭窄

8.胸焼け,胃もたれ

9.吃逆

C 呼吸器症状

1.呼吸困難

2.咳嗽(せき)

3.胸水

4.死前喘鳴 death rattle

D 皮膚の症状

1.褥瘡

2.体表に浸潤した腫瘍性病変に伴う悪臭

E 睡眠障害(不眠)

第10章 精神的苦痛の緩和―本人・家族に対する精神的サポート

A スピリチュアル・ペイン

1.スピリチュアル・ペインとは

2.村田理論

3.治療

4.家族への配慮

B 適応障害・うつ病(気持ちのつらさ)

1.気持ちのつらさのもたらす悪影響

2.リスクファクター

3.診断

4.気持ちのつらさの治療

5.精神療法

6.原因への介入

7.薬物療法

8.家族への配慮

C せん妄

1.診断基準

2.病型分類

3.疫学

4.症状

5.診断

6.病態生理

7.治療

8.家族への説明

D 睡眠障害

1.疫学

2.症候

3.診断

4.評価

5.対応の実際

6.非薬物療法

7.薬物療法

E 家族に対する精神面の支援

1.介護中の家族の問題

2.遺族の問題

3.がん患者の家族への配慮

第11章 非がんの在宅緩和ケア

1.非がん患者の緩和ケアとは

2.緩和ケアを必要とする疾病

3.日本において使用可能な薬剤

A 心不全

B 呼吸不全,慢性閉塞性肺疾患

C エイズ,感染症

D 認知症

E 神経難病

F 脳卒中

G 腎疾患

第12章 小児の在宅医療

A 小児の在宅医療という選択肢

B 医療的ケア児が増えている現状

C 小児の在宅医療の特徴

D 小児の療養生活を支える制度

E 在宅医療の対象となる子どもたち

F 疾患・障害と向き合うこと

G 家族・きょうだいの現状を知る

H チームで関わる小児在宅ケア

I さまざまなライフイベント

J 小児の在宅看取り

K 小児のレスパイトケア

L 大人になる子どもたち:トランジション

M 小児在宅医療・はじめの一歩と心構え

第13章 最期のとき

I 大切な時間

1.患者本人にとって

2.家族にとって

3.医療スタッフにとって

II 死亡診断と診断書の記載

1.別れのとき

2.死亡診断

3.死亡診断書の作成

4.死亡診断書記入に関わるよくある質問

5.死後の大切なとき

III グリーフケア

1.悲嘆とは何か

2.グリーフケアの実践

IV デスカンファレンス

1.デスカンファレンスの有効性

2.デスカンファレンスの注意点

3.デスカンファレンスの進め方

4.当院で行っているデスカンファレンス

第14章 多職種連携の実際(うまくいった困難事例)―ショートストーリー

1.独居

2.認知症

3.若年性がん

4.サ高住の看取り

5.地域連携におけるデスカンファレンスの実際


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