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こうすればうまくいく 在宅緩和ケアハンドブック[改訂2版]

  • ページ数 : 318頁
  • 書籍発行日 : 2012年8月
  • 電子版発売日 : 2013年1月1日
¥4,180(税込)
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商品情報

内容

在宅緩和ケアに携わるスタッフ必携の書

多忙な病院の医療従事者が在宅緩和ケアに必要な保険制度、準備、事前・事後の病診連携などの知識を習得する機会は多くはない。そのため在宅医療という選択肢が狭められ、また移行がスムーズにいかないというケースもよくみられる。そこで本書では、これまで在宅緩和ケアに触れてこなかった医療従事者にもわかりやすいように制度全体と流れを俯瞰し、そのうえで個別の対応を具体的に解説した。

序文

監修の言葉

緩和ケア─教育の流れ

私が所属するような「がん専門病院」の基本的役割は,「手術・化学療法・放射線療法・緩和ケア」等を駆使して患者に最良の治療とケアを実践することですが,このうちの「緩和ケア」に関しての認知度は極めて低く,日本における緩和ケアの提供は相当遅れているのが現状です.

がんは日本人の死亡原因の第1位で,2006年がん死亡者数は約33万人,3人に1人はがんで死亡しています.このような現状から,2007年4月「がん対策基本法」が施行されました.その16条(がん患者の療養生活の質の向上)には,「がん早期から必要に応じ疼痛などに対する緩和ケアを行う,在宅でがん医療を提供できる連携体制を確保する,医療従事者に対する緩和ケア研修の機会を確保する」等のことが定められています

この16条にあるように,医療従事者に対する緩和ケア教育が遅れているため,教育機会の設定が求められているわけですが,その緩和ケア教育を担う側の医師の「指導者研修会」が最近本格的に実施されるようになりました.さらに,各都道府県に登録されている「がん診療連携拠点病院」は,「がん診療に携わるすべての医師が緩和ケアについての基本的知識を習得すること」を目標に,がん診療に携わるすべての医師を対象として「2日間12時間以上にわたる緩和ケア研修会」を開催することが義務づけられました.

なぜ急にこのように大きな研修が開催されることになったのでしょう? それは,「がん患者を在宅で診る受け皿を早急に整備する必要がある」という深刻な日本の状況を象徴した政策であるといえるでしょう.政府もようやく危機感を感じ始めたようです.

日本ホスピス緩和ケア協会2006年の資料によれば,ホスピス・緩和ケア病棟における死亡者はがん死の約5%,在宅も約5%,90%が主として病院という状況で,日本における緩和ケアの提供が相当遅れていることがわかります.高齢化社会でがん死が増加し続ける現況ではいずれ病院の収容能力が限界に達し,「終末期がん難民」が生まれることが危惧されます.緩和ケアに携わってきた私たち医療者は,「がん対策基本法」など一連の政策を追い風と捉え,さらに積極的に地域連携を推進していこうと考えていますが,同時に医学生の緩和ケア教育の充実,ホスピスの増設,介護保健施設での緩和ケアやがん患者の看取りができる教育と人的資源の整備なども不可欠で,それ相応の予算が必要となります.政治政策のなかに,「病院から在宅医療に移行すれば医療費が節減できる」との考え方があったとすればそれは大きな誤りであることを正しく認識すべきでしょう.


緩和ケア─病院から在宅への道筋

 婦人科系のがんで手術を受けた30歳代の女性が再入院しました.がんは急速に進行して肝臓と腰椎・骨盤へ転移し,腹水・腰下肢の痛み・リンパ浮腫による左下肢のむくみが出現しました.これ以上の治療はかえって身体に負担ということで緩和ケア病棟に移り,放射線治療とモルヒネなどの投与により痛みの軽減が図られました.患者には就学前の子供があり,子供と家で過ごしたいと希望しましたが,近くの年老いた両親も遠方の兄姉達もあてにはできず,夫は自宅での療養や急変時の対応に不安を隠せませんでした.自宅で,可能な限りその人らしく,母親らしく妻らしく余命を過ごすことは可能なのでしょうか?

実現には,(1)腹水による膨満感や腰下肢の痛みの緩和,急変時の往診,最期の看取りまで引き受けてくれる医師,(2)医師と連携し,むくみを軽減するマッサージの指導,鎮痛薬の効き具合・褥瘡のチェックなど医療面を担当する訪問看護師,(3)入浴サービス,家事援助など介護面の調整を担当するケアマネージャー,(4)各種の麻薬処方に応じられる薬局などの協力が必要ですが,(5)退院前に社会面・精神面を調整する医療ソーシャルワーカーの役割は特に重要です.介護保険が適用されるのは40歳からという制度上の不合理から,この30代の患者の介護費用は自費になります.家政婦を頼めるかといった経済的背景,家事育児を誰がどう分担するか,不安を抱く夫を誰がサポートし,死後に残される子供への患者の思いを誰が受け止めるか,幼稚園での子供の精神的支援の依頼など多方面にわたります.患者の家に帰りたいという希望とそれを受けとめる家族の覚悟,その間のギャップを少なくできたかどうかの確認は,在宅の結果を左右する重要事項です.


緩和ケア─地域連携を目指して

 緩和ケアはチームプレイであり,多くの方々の協力による地域連携が必要です.しかし,現実はどうかというと,がん患者の在宅診療・緩和ケアを引き受けてくれる診療所の数が少ないこと,その数少ない診療所がどこにあるのかの情報が乏しいこと等のため,病院側は退院後のがん患者を診てくれる診療所を探すのに苦労しており,一方,退院患者を引き受ける診療所側は,病院からの十分な情報提供も介護保険の準備もなしに在宅ケアを希望して来院する患者に予期せずして多くの時間をとられ疲弊するという状況が生じていました.これを打開するにはどうしたらよいのでしょう?

引き受ける診療所が少ない理由は,急変時の往診や看取りなど24時間体制での対応が過重負担であること,がん患者の痛みを中心とした症状の緩和や精神面での支援に慣れていないこと等があげられます.これらに対しては,訪問看護師との連携による役割の分担だけでなく,複数の診療所医師による相互協力,痛みを中心とした緩和ケア研修会の開催などの対策が考えられます.

一方,病院からの情報提供が少なかったのは,退院後の患者の不安に対する病院側の配慮が乏しかったこと,退院後を引き受ける診療所・訪問看護ステーションが病院に何を求めているか知ろうとしなかったこと等が原因していると考えられます.今後は,退院間際では患者・家族の意思確認も地域との連携調整も十分にはできないことを認識し,退院後の在宅療養についての不安軽減を図り療養環境を整えるために,入院時から療養状況を把握し,介護保険の申請や各制度の利用ができるように早期より関係機関との連絡調整を図るなど,積極的な「退院支援」に取り組むべきであり,また,診療所側に病状や患者背景など十分な情報を伝える場として,本人・家族を囲んだ退院前カンファレンスを設定する必要があるでしょう.

私たちは,「患者と家族がどこでどんな風に過ごしたいのか等,がん療養生活全般について広く深く話し合い,患者・家族の思いを託すことのできる施設・社会資源を探し,仲介し,紹介する,これが病院の役割であり責任である.」と考えるようになりました.


在宅緩和ケアとちぎ

このような打開策を現実のものにしたいという願いから,2年前に「在宅緩和ケアとちぎ」が生まれました.医師と看護師を中心に,歯科医師,ケアマネジャー,薬剤師,医療ソーシャルワーカー,臨床心理士,がん経験者,僧侶,ジャーナリスト等も参加している多職種の集まりです.「緩和ケアを希望する人が,病院・ホスピス・施設・自宅等どこで暮らしていても,またどこに移っても,切れ目なく必要なケアが受けられるように関係職種が連携を図り,その人が望む暮らしができるように努力する.」ということを目標に,地域連携のネットワーク作りを目指しています.既に在宅ケアに取り組んでいる献身的な医師と訪問看護師の負担を軽くするためにも,「負担の少ない緩和ケア地域連携システム」を構築して門戸を広くすることが現実的であろうと考えるからです.


本書「こうすればうまくいく在宅緩和ケアハンドブック」は,このような志を持つ「在宅緩和ケアとちぎ」のメンバーに,村井邦彦先生が「実践で本当に役立つものを作りませんか」と呼びかけて分担執筆が始まったものです.

 執筆者には,医事評論家・病院医師・診療所医師・医療ソーシャルワーカー・訪問看護ステーション看護師・理学療法士・薬剤師と,多彩な顔ぶれが並びます.目次に目を通しただけでも,在宅緩和ケアを実践しようとする者にとって行き届いた内容であることを,ご理解いただけるのではないかと存じます.ただ一つ,がん経験者による「患者の声」の執筆を落としてしまったことに今気づいたのですが,将来,改訂版が必要になった際には追加したいと考えております.

自画自賛の結びになってしまいましたが,「こうすればうまくいく在宅緩和ケアハンドブック」の内容に関しまして,読者の皆さまからの忌憚のない批評を頂けましたら幸いに存じます.

2009年3月

栃木県立がんセンター緩和医療部部長
在宅緩和ケアとちぎ 代表 粕田晴之



2版の序

最初に第1版が出版されたのが平成21年の春,私どもが運営のお手伝いをしている「在宅緩和ケアとちぎ」の活動も軌道に乗り,とちぎとその周辺のメンバーで,緩和ケアに関わる最新の情報をまとめたのが本書でした.しかし,3年が経過する間に使える薬が増え,介護保険制度が整備され,医療制度の運用方法も大幅に改善されました.特にこの平成24年4月には診療報酬・介護報酬同時改訂を経て在宅緩和ケア・看取りに強い追い風を感じるようになりました.

世の中の理解も少しずつ進んでいるようです.これまでは,大多数の患者さん・ご家族がご自宅で療養されることを現実的と考えませんでしたが,最近は思いのほか積極的に在宅療養を希望される方がおられます.テレビや新聞でも社会福祉の在り方や終末期の在り方を考え直すような特集を目にする機会が増えました.個人的な感想ですが,このような変化は右肩上がりの社会の終わりと何か関係があるのだろうと感じます.戦後の高度成長期に犠牲にしてきたものがあるとすれば,今は丁寧にそれに向き合い,正してゆくべき時代なのでしょう.

もうひとつ大きな転換を感じることは,「絆」です.平成23年3月,私たち日本人は1000年に1度といわれる大震災と,未曽有の原発事故を同時に経験しました.家族を失った人,住み慣れた土地を追われた人,職を失った人などが大勢おられました.そのとき日本人が大切にした言葉がこの「絆」でした.この言葉は震災被害者に対する互助の精神を示すにとどまらず,これまで踏み込めていなかった社会の問題そのものの修復のきっかけになったと感じています.

平成24年9月,とちぎではリレー・フォーライフという,がん患者さんやご家族・支援者らが公園に集まって歩き,がん制圧への願いを新たに絆を深めあう寄付イベントが初開催されます.そのキャッチフレーズは「ひとりじゃない 歩いて伝えるいのちの絆」です.このようなイベントを通じてより多くの皆様と絆を深め,互いに支えあって生きる社会を提案できることは,本書のように専門家が知識や技術をまとめて社会に役立つことと両輪であると考えています.

最後になりますが,本書のアップデートにご尽力をくださいました著者の皆様,新しい情報をお届けくださった関係者の皆様,ならびにこのようなチャンスを与えてくださいました企画部の宮崎雅弘氏ならびに中外医学社の皆様に感謝を申し上げます.

2012年5月3日 宇都宮市の実家にて

村井邦彦

目次

第1章 ホスピス・緩和ケアの精神〈村井邦彦〉

  A.ホスピスの起源

  B.ホスピス先進国アメリカにおけるホスピスの起源

  C.日本のホスピスの流れ

  D.世界の緩和ケアのスタンダード

  E.日本古来のホスピス文化

  F.日本におけるホスピス・緩和ケアの実践

  G.日本におけるホスピス・緩和ケアの方向性

第2章 在宅での緩和ケアが増える社会的背景〈上木雅人〉

 A.がん患者の増加,受け皿,病院死の問題点

  1.日本の社会構造が変わった:サザエさんの時代はもう帰ってこない

  2.がん患者の増加

  3.病院は終の棲家ではない

 B.社会の経済的負担

  1.医療費の伸び幅

  2.医療制度改革

  3.後期高齢者医療制度

 C.患者の視点での在宅緩和ケア

第3章 在宅緩和ケアを成功させるためには〈高橋昭彦〉

 A.必要な3本柱

  1.家族

  2.24時間体制の訪問看護ステーション

  3.在宅療養支援診療所

 B.うまくいかない例

  1.介護保険認定が遅れた

  2.未告知の場合

  3.1人暮らし

 C.居住系施設などでの緩和ケア

  1.自宅以外の場所で暮らす人たちの看取り

  2.居住系施設でも緩和ケアを

  3.特別養護老人ホームの現状

  4.認知症高齢者グループホームの現状

  5.地域に芽生える動き

第4章 在宅緩和ケアの保険制度,支援制度〈寺脇立子〉

 A.在宅緩和ケアで利用できるサービス

  1.訪問診療

  2.訪問看護

  3.訪問介護(ホームヘルパー)

  4.訪問入浴介護

  5.通所リハビリテーション(デイケア)

  6.通所介護(デイサービス)

  7.短期入所(ショートステイ)

  8.療養通所介護

  9.小規模多機能型施設

  10.福祉用具のレンタル・購入

  11.住宅改修

 B.医療保険と介護保険

  1.医療費の計算

  2.介護保険の支給限度額

  3.高額医療費制度,高額療養費制度

 C.身体障害者福祉法と障害者自立支援法,身体障害者手帳の交付

  1.身体障害者福祉法

  2.障害者自立支援法

 D.市町村の支援制度

 E.民間の保険の活用,特約の確認

第5章 保険制度外で在宅緩和ケアに携わる人たちとその役割〈栗本孝雄〉

 A.行政保健師

 B.ボランティア

 C.宗教家

 D.知人・友人

 E.親類縁者

 F.ペット(またはコンパニオン・アニマル)

第6章 在宅緩和ケアの準備(「早め早め」に準備する)〈小島好子〉

 A.病院に相談窓口がある場合

 B.病院に相談窓口がない場合

 C.在宅緩和ケアの準備にかかわる諸問題

  1.準備の前に直面する問題

  2.「告知」(バッドニュース)の問題

  3.費用の問題

 D.家族の協力体制,家族の覚悟

 E.在宅緩和ケアの準備を始める

  1.生活をイメージする

  2.介護保険サービスにつなげる

  3.病院内および地域の関係機関との連携

  4.合同カンファレンス(関係機関との支援者会議)

  5.地域の窓口

  6.お役立ち情報

 F.切れ目のない緩和ケアへ

第7章 在宅緩和ケアの実際

 A.患者を取り巻く環境〈黒崎雅子〉

  1.患者が置かれた立場 

  2.医療の形態 

  3.介護の形態 

 B.暮らしのかたち〈黒崎雅子〉

  1.患者の意思決定を支える

  2.最期のとき 

 C.質の高い生活を実現するための疼痛緩和

  C-1.在宅での疼痛管理のポイント〈村井邦彦〉

  C-2.持続注入ポンプを用いた鎮痛〈服部政治〉

   1.在宅での疼痛管理

   2.皮下・静脈内投与に使用する注射薬

   3.投与方法の選択

   4.薬液調整

   5.持続注入ポンプ

   6.PCA(patient controlled analgesia)とは

  C-3.硬膜外鎮痛法,くも膜下鎮痛法〈村井邦彦〉

  C-4.神経ブロックの位置づけ〈井上荘一郎〉

   1.神経ブロックをいつ始めるのか?

   2.硬膜外ブロック

   3.神経破壊薬によるブロック(永久ブロック)を受ける際の手順の例

   4.その他の神経ブロックと在宅療養

   5.神経根ブロック,末梢神経ブロック

   6.トリガーポイントブロック(圧痛点注射)

  C-5.放射線治療の位置づけ〈吉村亮一〉

   1.在宅患者が短期入院しても放射線治療を行うべき病態

   2.緩和ケア病棟における照射の費用

  D.相補代替医療〈鶴岡浩樹〉

   1.分類

   2.がん患者におけるCAM利用の実態

   3.医師はCAMとどのように向き合えばよいか

   4.CAMの情報源

   5.CAMのエビデンス

   6.その他CAMを利用する際の注意点

  E.精神的苦痛の緩和〈首藤真理子〉

   1.患者に対する精神支援

   2.がん患者にみられる精神疾患

   3.家族に対する精神面の支援

  F.症状の緩和〈首藤真理子〉

   1.全身の症状

   2.消化器系の症状

   3.呼吸器系の症状

   4.睡眠障害(不眠を中心に)

   5.皮膚の症状

  G.輸液・セデーションにおける医療的判断〈首藤真理子〉

   1.終末期における輸液

   2.終末期におけるセデーション

  H.在宅・通所リハビリテーションのかかわり〈染谷卓志〉

   1.緩和ケアにおけるリハビリテーションの定義

   2.緩和ケアにおけるリハビリテーションの内容

   3.緩和ケアにおける通所・在宅リハビリテーションの実際

   4.リハビリテーション実施にあたっての注意点

   5.在宅・通所リハビリテーションの診療報酬,介護報酬について

   6.在宅・通所リハビリテーション提供施設の探し方

第8章 最期のとき

 A.大切な時間〈鶴岡優子〉

  1.患者本人にとって

  2.家族にとって

  3.医療スタッフにとって

 B.死亡診断と診断書の記載〈鶴岡優子〉

  1.別れのとき

  2.死亡診断

  3.死亡診断書の作成

  4.死亡診断書記入に関わるよくある質問

  5.死後の大切なとき

 C.グリーフケア〈首藤真理子〉

第9章 在宅緩和ケアにかかわる薬剤の管理〈疋田大賀〉

 A.薬剤の処方

  1.麻薬施用者免許

  2.麻薬処方せん 

  3.麻薬処方せんの確認

  4.麻薬管理者

  5.ファクシミリで薬局へ依頼することの解釈

 B.薬剤の譲渡と指導

  1.在宅で行う薬剤指導

  2.麻薬管理指導加算

  3.本人以外が薬剤を受け取る場合の解釈(特に麻薬)

  4.薬局間の譲渡

 C.在宅での管理

  1.管理方法

  2.残った薬の回収,その後の処理

  3.紛失,盗難,誤用など,もしもの場合の対応

 D.海外旅行前の手続き

  1.日本から携帯できる向精神薬の上限

  2.日本からの麻薬の輸出,輸入の手続き

  3.他国への薬剤の持ち込み

  4.処方できる日数(14日から30日)

第10章 在宅医療廃棄物の処理方法〈村井邦彦〉

第11章 患者の声

 ① 3度の手術の体験から~生きることは愉しい~〈加藤玲子〉

 ②「医療者からがん経験者」となって〈平林かおる〉

附)巻末資料: 福祉用具〈村井邦彦,寺脇立子〉

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書籍情報

  • ISBN:9784498057111
  • ページ数:318頁
  • 書籍発行日:2012年8月
  • 電子版発売日:2013年1月1日
  • 判:A5判
  • 種別:eBook版 → 詳細はこちら
  • 同時利用可能端末数:3

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